郭道路，張仁亞，王 衛(wèi)，李 磊

患者男性，47歲。1個(gè)月前體檢時(shí)經(jīng)胃鏡下發(fā)現(xiàn)食管黏膜下隆起。于2019年5月門診以“食管隆起，平滑肌瘤”收入院，行內(nèi)鏡下食管黏膜下剝離術(shù)(ESD)切除治療。胃鏡檢查示食管距門齒約40 cm見一直徑1.5 cm的隆起，表面黏膜光滑，觸之硬(圖1)。超聲內(nèi)鏡示：黏膜隆起病灶可見一中等偏低回聲區(qū)，卵圓形，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界清晰，起源于黏膜下層，余層結(jié)構(gòu)清晰完整。

圖1 胃鏡檢查示食管有一直徑1.5 cm的隆起，表面黏膜光滑 圖2 腫瘤細(xì)胞呈小管狀、實(shí)性、篩狀及條索狀結(jié)構(gòu)排列 圖3 腫瘤細(xì)胞核質(zhì)比高，核深染，卵圓形或圓形，腔隙中充滿黏液樣物質(zhì)，局灶黏液樣改變，可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 圖4 局部區(qū)域細(xì)胞形成較小的排列緊密的腺泡樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核圓形、短梭形，胞質(zhì)豐富透亮，部分形成腔隙，內(nèi)容黏液樣物質(zhì)，間質(zhì)可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 圖5 腺上皮細(xì)胞CD117膜陽性，EnVision法 圖6 基底細(xì)胞S-100胞核陽性，EnVision法

病理檢查眼觀：結(jié)節(jié)樣物1枚，大小1.2 cm×0.8 cm×0.7 cm，切面灰白色，質(zhì)韌。鏡檢：腫瘤位于黏膜下層，呈腺樣囊性癌樣排列，腫瘤細(xì)胞呈小管狀、實(shí)性、篩狀及條索狀排列(圖2)。腫瘤區(qū)域大部分呈小管狀，大小不均，局灶可見篩孔形成。由兩種成分構(gòu)成，其中肌上皮細(xì)胞位于篩狀結(jié)構(gòu)周圍基底部；腫瘤細(xì)胞核質(zhì)比高，核深染，卵圓形或圓形，腔隙中充滿黏液樣物質(zhì)；實(shí)性區(qū)細(xì)胞巢中可見導(dǎo)管腺上皮分化，腺上皮細(xì)胞與肌上皮細(xì)胞混雜存在；瘤巢周邊可見柵欄狀排列及收縮裂隙；間質(zhì)有少量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，局灶黏液樣改變(圖3)。局部區(qū)域細(xì)胞形成較小的排列緊密的腺泡樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核短梭形，胞質(zhì)豐富透亮，部分形成腔隙，內(nèi)容黏液樣物質(zhì)，間質(zhì)有明顯嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(圖4)。免疫表型：腺上皮細(xì)胞CD117(圖5)、S-100(圖6)、CK7、CK8/18及CAM5.2陽性，肌上皮細(xì)胞CK5/6、SMA陽性，Ki-67增殖指數(shù)約10%。

病理診斷：食管腺樣囊性癌(esophageal adenoid cystic carcinoma, ACC)。

討論ACC是腮腺和唾液腺較為常見的惡性腫瘤，有其特征性的病理形態(tài)和免疫表型，原發(fā)于食管的ACC非常罕見。最近閔志雪等[1]報(bào)道1例更為罕見的伴皮脂腺分化的ACC和鱗癌構(gòu)成的食管碰撞瘤。其起源目前仍存在爭議，絕大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為其起源于食管黏膜下腺體。其形態(tài)學(xué)與其他部位的ACC相似[2]。對(duì)其更深入的研究需要累積更多樣本量，本文報(bào)道1例食管ACC以增加人們對(duì)其臨床病理特征的認(rèn)識(shí)。

目前認(rèn)為，Wnt/β-catenin信號(hào)通路的β-catenin在涎腺ACC細(xì)胞膜表達(dá)下調(diào)而核表達(dá)增高，提示該信號(hào)通路的異常激活可能與其發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[3]。文獻(xiàn)報(bào)道食管裂孔疝、肥胖、吸煙和酗酒人群中出現(xiàn)反流性食管炎的比例較高，而反流性食管炎是食管ACC發(fā)生的高危因素[4]。胃鏡下常表現(xiàn)為黏膜隆起，主要發(fā)生于食管中下段，男性多于女性。Sawada等[5]回顧日本1990～2014年診斷的35例食管ACC患者，平均年齡66.4歲，男女比為5 ∶1。內(nèi)鏡下最常見的腫瘤表現(xiàn)為隆起(58.6%)，其次為潰瘍(24.1%)。本例患者為男性，病變位于食管下段且臨床表現(xiàn)為黏膜隆起，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

腫瘤常為實(shí)性結(jié)節(jié)狀，大多呈浸潤性生長，灰白色，質(zhì)稍韌。組織學(xué)檢查主要表現(xiàn)為膨脹性生長模式，主要有篩狀、管狀和實(shí)性三種生長方式，以由形態(tài)單一的細(xì)胞巢或條索圍繞腺樣腔隙形成同心圓排列，腔隙內(nèi)常充滿嗜酸性PAS染色陽性物質(zhì)或顆粒狀嗜堿性物質(zhì)。超微結(jié)構(gòu)特征是假腺腔、細(xì)胞間隙、大量基板物質(zhì)和真性腺腔。本例鏡下表現(xiàn)為典型的ACC，呈管狀、篩狀和實(shí)性生長模式，由腺上皮和基底部的肌上皮組成，腺腔內(nèi)充滿嗜酸性物質(zhì)。食管ACC的免疫表型：位于導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞表達(dá)與閏管細(xì)胞相同的免疫表型特征，CK、CEA、溶菌酶、乳鐵蛋白、α1-抗凝乳蛋白酶、S-100和CD117陽性；而環(huán)繞腔隙的細(xì)胞S-100和actin陽性，提示其肌上皮分化，CK不均一陽性。ACC樣區(qū)域：腺上皮CK8/18、CAM5.2、CK7均陽性，基底細(xì)胞CK5/6、S-100、CD117均陽性。其基膜成分Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、整合素配體等強(qiáng)陽性?；の镔|(zhì)α1-抗胰蛋白酶也呈陽性。杜艷等[6]報(bào)道10例食管ACC，免疫組化標(biāo)記CK(10/10)、CD117(10/10)、S-100蛋白(10/10)陽性。本例CK7、CK5/6、S-100、CD117、SMA均陽性，符合文獻(xiàn)報(bào)道。

鑒別診斷：(1)基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌(basal-cell like squamous cell carcinoma, BSCC)：其臨床上具有高度侵襲性，腫瘤細(xì)胞排列緊密，周圍被纖維間質(zhì)包圍，呈較規(guī)則團(tuán)塊狀或巢團(tuán)狀，常常出現(xiàn)BCL-2表達(dá)和MYC擴(kuò)增，不表達(dá)CD117及S-100。ACC內(nèi)層的腺上皮細(xì)胞CK7陽性，S-100及CD117在ACC中恒定陽性。(2)食管小細(xì)胞癌：腫瘤常位于黏膜下，癌細(xì)胞常彌漫成片排列，癌細(xì)胞小，胞核深染異型明顯。無ACC中典型的篩狀結(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記NSE、Syn和CgA等神經(jīng)標(biāo)志物陽性，而S-100和CD117陰性，可與ACC鑒別。(3)低分化鱗狀細(xì)胞癌：腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀或條索狀，并可出現(xiàn)假腺樣結(jié)構(gòu)，但免疫組化標(biāo)記CK5/6漫強(qiáng)陽性，S-100和CD117陰性，可與實(shí)性型ACC鑒別。(4)黏液表皮樣癌：其由黏液樣、表皮樣及中間型3種細(xì)胞組成，當(dāng)中間型細(xì)胞為主時(shí)，形態(tài)學(xué)上與ACC有交叉，但免疫組化標(biāo)記S-100和CD117陰性，可與ACC鑒別。

食管ACC罕見，文獻(xiàn)中缺乏大樣本和系統(tǒng)性數(shù)據(jù)，對(duì)于食管ACC的治療，手術(shù)切除仍屬首選，但較難評(píng)估術(shù)后輔助治療對(duì)患者生存的影響。由于敏感性差，至今化療對(duì)晚期患者的療效仍不明確[6]。與鱗狀細(xì)胞癌相比，當(dāng)腫瘤侵犯黏膜下層或固有肌層時(shí)，食管ACC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低。因此，胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)可能適合早期食管ACC的治療[5]。截至目前，本例患者術(shù)后恢復(fù)良好。