劉克政，許曉璇，吳曉蓉，周瓊

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌 330006）

近視是世界上最常見的一種眼部疾病。 東亞和東南亞發(fā)達(dá)國家，特別是新加坡、日本、韓國、臺灣、香港和中國大陸地區(qū)，青少年兒童近視患病率達(dá)到80%到90%，悉尼、歐洲、美國、以色列近視患病率也在上升[1,2]。有研究分析至2050 年，全世界將會有47.58 億人近視(占世界人口的49.8%)[3]。近視會導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)退行性改變，如視網(wǎng)膜變薄、神經(jīng)纖維層厚度減少及視盤周圍萎縮等[4]。 近視眼視網(wǎng)膜退行性改變與視網(wǎng)膜血流減少和血管變化有關(guān)[5]。 近年來新興的OCTA 利用不同組織信號之間的差異性實(shí)現(xiàn)血流成像即分頻譜振幅去相干血管成像(split—spectrum amplitude decorrelation angiography，SSADA)方法，在無需造影劑的情況下可以顯示黃斑及視盤區(qū)不同層面的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管的形態(tài)。 本研究應(yīng)用OCTA 觀察不同程度近視患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度的分布特征， 并分析屈光度、眼軸長度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度以及視網(wǎng)膜厚度之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016 年 7 月至 2017 年 6 月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診就診的近視患者33 例（64 眼）納入研究，并按照不同等效球鏡度（Spherical equivalent，SE）分為四組（等效球鏡度=球鏡度+柱鏡度1/2），其中輕度近視組（-0.50 D--2.75 D）（12 眼）、中度近視（-3.0 D--5.75 D）組（17眼）、高度近視（＜-6.0 D--8.75 D）組（19 眼）和超高度近視[6]（＜-9.0D）組 16 眼。

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ⑴年齡18-31歲； ⑵最佳矯正視力 （best corrected visual acuity，BCVA）≥1.0；⑶固視功能良好，無明顯斜視；⑷雙眼屈光參差不超過2.5 D； ⑸眼壓為10-21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑹屈光間質(zhì)清；⑺眼底檢查和光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴眼部有活動性炎癥；⑵患有可能會對眼部血液循環(huán)造成影響的眼部疾病，如青光眼、高血壓、糖尿病等；⑶患有全身結(jié)締組織病，如風(fēng)濕類疾病等；⑷近2 周內(nèi)使用具有影響血管功能的藥物治療；⑸眼底檢查出現(xiàn)病理性的改變（包括黃斑裂孔、黃斑區(qū)新生血管、視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜出血等）；⑹眼部外傷史及手術(shù)史。被檢者雙眼如都符合入選標(biāo)準(zhǔn)均納入研究。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 包括視力、驗(yàn)光、眼壓、眼軸長度、OCT、裂隙燈及眼底檢查。

1.2.2 OCTA 檢查 受檢者取坐位， 將眼球調(diào)整至合適位置。本研究入選者使用OCTA（Optovue, Inc,Fremont, CA,USA.） 采集黃斑區(qū)微血管密度及視網(wǎng)膜厚度等， 該設(shè)備 A-scan 頻率為70 kHz（70000次/s），波長 840nm，頻寬 45nm。 視網(wǎng)膜微血管選擇angio—retina 模式，掃描范圍為 3 mm×3 mm，以黃斑中心凹（fovea）為中心進(jìn)行柵欄狀掃描，水平相和垂直相分別掃描1 次去除眼球運(yùn)動偽跡， 圖像分辨率為304 像素×304 像素， 各相掃描時間為2.9s。en—face 模式可自動將黃斑血管密度圖數(shù)據(jù)呈現(xiàn)為4 個層面，包括淺層視網(wǎng)膜（視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下3 μm 至內(nèi)叢狀層下 15 μm）、深層視網(wǎng)膜（內(nèi)叢狀層下 15μm-70μm）、 外層視網(wǎng)膜 （外叢狀層至RPE）及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層（玻璃膜以下）。 設(shè)備自帶分析軟件將圖像劃分為以黃斑中心凹為中心直徑 1.0 mm 和中心凹旁直徑3.0mm 的內(nèi)外2 個環(huán)，將內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間區(qū)域分為上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)四個象限，并量化分析各個區(qū)域的血管密度：⑴黃斑中心凹：直徑 1.0 mm 圓環(huán)內(nèi)血管密度；⑵黃斑中心凹旁上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)：內(nèi)環(huán)與外環(huán)之間的四個象限血管密度；⑶中心凹旁：四個象限血管密度平均值（見圖1）。本研究選取不同屈光度患者黃斑中心凹及中心凹旁淺層（superficial）血管密度及視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析， 血管密度以百分比（%）表示。 所有研究對象的 OCTA 檢查及分析分別由同一眼科醫(yī)生完成。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(D)的方法表示，計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，屈光度、眼軸長度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度和視網(wǎng)膜厚度之間的相關(guān)性采用pearson 相關(guān)性分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層微血管分區(qū)示意圖：1:中心凹 2-5：中心凹旁

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究中共收集近視眼33 例64眼，其中男性 12 例 23 眼，女性 21 例 41 眼，年齡(24.06±2.37)歲。 四組等效球鏡度及眼軸長度組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義； 四組年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；四組間性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；四組患者中心凹及中心凹旁視網(wǎng)膜淺層血管密度和厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 (見表1)

2.1 四組患者黃斑區(qū)血管密度多重比較 經(jīng)多重比較， 黃斑中心凹及中心凹旁超高度近視組與低度、 中度和高度組淺層血管密度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義； 中心凹處高度組與輕中度組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 （見表2）

2.3 黃斑不同區(qū)域血管密度與等效球鏡、眼軸長度的相關(guān)性分析 黃斑中心凹淺層血管密度與等效球鏡、眼軸長度無相關(guān)性；黃斑中心凹旁淺層血管密度與等效球鏡呈正相關(guān)，與眼軸長度呈負(fù)相關(guān)。（見表 3）

2.4 四組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度多重比較 經(jīng)多重比較， 黃斑中心凹及中心凹旁超高度近視組與低度、 中度和高度組視網(wǎng)膜厚度比較差異統(tǒng)計學(xué)意義； 在中心凹旁中度比輕度近視組視網(wǎng)膜厚度相比差異統(tǒng)計學(xué)意義； 中心凹處高度組與輕中度組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 （見表4）

表1 四組患者基本資料

表2 四組患者黃斑區(qū)血管密度多重比較

表3 黃斑不同區(qū)域血管密度與等效球鏡、眼軸長度的相關(guān)性

2.5 黃斑不同區(qū)域視網(wǎng)膜厚度與等效球鏡、眼軸長度的相關(guān)性分析 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與等效球鏡、眼軸長度無相關(guān)性；黃斑中心凹旁視網(wǎng)膜厚度與等效球鏡呈正相關(guān)， 與眼軸長度呈負(fù)相關(guān)。（見表 5）

表4 四組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度多重比較

表5 黃斑不同區(qū)域視網(wǎng)膜厚度與等效球鏡、眼軸長度的相關(guān)性

2.6 黃斑不同區(qū)域視網(wǎng)膜血管密度與視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性分析 黃斑中心凹淺層血管密度與視網(wǎng)膜厚度呈正相關(guān)， 即血管分布越多視網(wǎng)膜厚度更厚； 黃斑中心凹旁淺層血管密度與視網(wǎng)膜厚度不相關(guān)。 （見表 6）

表6 黃斑不同區(qū)域視網(wǎng)膜血管密度與視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性

3 討論

OCTA 是一種新型血管成像技術(shù)。與傳統(tǒng)眼底熒光素血管造影相比，OCTA 具有無創(chuàng)、 方便和快速等優(yōu)勢，不僅可分層觀察視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管網(wǎng)，而且能量化分析眼底微血管的形態(tài)， 為評估不同程度近視視網(wǎng)膜的組織結(jié)構(gòu)變化提供參考價值。且無需造影劑，可避免造影劑帶來的不良反應(yīng)。

3.1 不同程度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度分布特點(diǎn) 研究中我們發(fā)現(xiàn)，超高度近視組比輕度、中度和高度近視組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度均更低。 與Mo 等[7]的研究結(jié)果基本相同。 我們認(rèn)為可能是眼軸延長引起視網(wǎng)膜變薄，氧氣需求降低，結(jié)果血液循環(huán)減少從而血管密度降低。 但本研究顯示隨著近視度數(shù)增加， 僅超高度近視眼黃斑區(qū)血管密度顯著減少， 原因可能與本研究樣本量小或研究對象的個體差異有關(guān)。 本研究我們還發(fā)現(xiàn)，中心凹視網(wǎng)膜血管密度與等效球鏡及眼軸長度無相關(guān)性，而中心凹旁血管密度與等效球鏡呈正相關(guān)， 與眼軸長度呈負(fù)相關(guān)。 結(jié)果與Fan 等[8]研究結(jié)果一致。我們認(rèn)為近視度數(shù)增加，眼球逐漸伸展，引起視網(wǎng)膜的機(jī)械擴(kuò)張和變薄， 視網(wǎng)膜血管被拉直及血管直徑變窄導(dǎo)致血管密度減少。 因黃斑中心凹與玻璃體連接緊密，使得中心凹血管密度的影響較小。而Wang 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，不同程度近視組中心凹旁血管密度差異無顯著意義。 可能與該研究對象的年齡較輕及近視眼底變化主要位于周邊部視網(wǎng)膜有關(guān)。 因此，不同近視屈光度對黃斑區(qū)血管密度影響機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

3.2 不同程度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分布特點(diǎn)本研究中， 超高度近視組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比輕度、中度及高度近視組明顯變薄，在中心凹旁中度比輕度近視組視網(wǎng)膜厚度更薄； 中心凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度與等效球鏡、眼軸長度無相關(guān)性，而中心凹旁視網(wǎng)膜厚度與等效球鏡呈正相關(guān)， 與眼軸長度呈負(fù)相關(guān)。研究結(jié)果與Zhao 等[10]的研究一致。我們認(rèn)為可能是因?yàn)殡S著近視度數(shù)增加，眼軸逐漸延長，后鞏膜持續(xù)擴(kuò)張，生物力學(xué)作用降低，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜被拉伸。 但是，內(nèi)界膜和后極部玻璃體與視網(wǎng)膜因緊密連接產(chǎn)生反向牽引會相應(yīng)抵消后鞏膜拉伸視網(wǎng)膜變薄的牽拉力[11], 兩個方向相反的作用力互相制約， 最終中心凹區(qū)域視網(wǎng)膜厚度并沒有發(fā)生明顯的變薄， 而中心凹旁區(qū)鞏膜受到更大的拉伸力， 因此中心凹旁視網(wǎng)膜比中心凹更容易明顯的變薄。 而Hwang 等[12]的研究顯示近視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均比正常眼更薄。 其認(rèn)為是由于近視眼眼軸延長，引起玻璃體腔變長機(jī)械拉伸鞏膜，最終視網(wǎng)膜伸展導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄。 Luo 等[13]的研究發(fā)現(xiàn)黃斑部視網(wǎng)膜厚度隨近視度數(shù)的增加而變厚。該研究認(rèn)為，隨著近視度數(shù)的增加，眼軸延長，內(nèi)界膜及后部玻璃體牽拉視網(wǎng)膜， 可能導(dǎo)致黃斑中心凹視網(wǎng)膜色素上皮層滲透性增加， 視網(wǎng)膜內(nèi)層組織水腫引起視網(wǎng)膜變厚。

3.2 黃斑區(qū)血管密度與視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示， 中心凹血管密度與視網(wǎng)膜厚度呈正相關(guān)，而中心凹旁血管密度與視網(wǎng)膜厚度不相關(guān)。本研究結(jié)果與馮立淼等[14]的研究基本相同。視網(wǎng)膜厚度與血管密度變化關(guān)系機(jī)制尚不清楚， 我們認(rèn)為可能是由于視網(wǎng)膜厚度的增加導(dǎo)致視網(wǎng)膜氧氣和營養(yǎng)需求的增加，從而增加視網(wǎng)膜血流灌注，最終血管容量的增多引起視網(wǎng)膜厚度的變化。 而本研究中僅發(fā)現(xiàn)中心凹血管密度的變化與視網(wǎng)膜厚度的改變有關(guān)， 具體原因尚需要更大的樣本進(jìn)行深入的研究。 而Yu 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)黃斑部的血管密度與視網(wǎng)膜全層厚度變化無相關(guān)性。 該學(xué)者認(rèn)為可能是由于視網(wǎng)膜內(nèi)層由視網(wǎng)膜動脈系統(tǒng)供應(yīng)而視網(wǎng)膜外層受脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)供應(yīng)， 視網(wǎng)膜厚度的變化理論上受到雙重血管系統(tǒng)的影響。 且該研究選取的觀察者屈光度數(shù)低(-0.7±1 D)，故可能也與眼軸以及眼底的改變不明顯有關(guān)。

綜上所述,本研究應(yīng)用OCTA 技術(shù)可安全方便快速檢測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度及厚度,研究結(jié)果顯示隨著近視屈光度的增加、眼軸的延長，中心凹旁視網(wǎng)膜血管密度和視網(wǎng)膜厚度均會降低,而屈光度的變化對中心凹區(qū)域視網(wǎng)膜血管密度和厚度卻無明顯影響； 不同屈光度患者中心凹視網(wǎng)膜血管密度與視網(wǎng)膜厚度呈正相關(guān),中心凹旁血管密度的變化與視網(wǎng)膜厚度無直接關(guān)系。 由于本研究僅為橫斷面分析研究，且樣本量較小。因此，應(yīng)用OCTA對近視的進(jìn)一步研究需要更大樣本、多中心、隨機(jī)病例對照研究，為臨床提供更多的參考價值。