王成崗，郭 棟

（山東中醫(yī)藥大學健康學院，山東 濟南 250355）

為提高中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量，《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準（試行）》明確要求學員均應參加循證醫(yī)學和流行病學等公共科目的學習。由于多數學生在本科階段未學習流行病學的基本原理和方法，我校面向中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生開設了流行病學和循證醫(yī)學規(guī)范化培訓課程。為克服課程學習過程的枯燥和傳統教學模式的局限性，在相關章節(jié)理論授課后，我們實踐應用性案例教學。案例教學能激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生應用知識發(fā)現問題、分析問題和解決問題的能力[1-2]。本文主要從流行病學與循證醫(yī)學課程應用案例教學的原因、案例設計、案例教學過程及思考進行了綜述。

1 課程概述

流行病學是一門重要的醫(yī)學基礎學科，是疾病預防控制、現代病因學研究、臨床干預措施評估、衛(wèi)生決策制定及評估的重要工具[3]。20世紀的后半葉，流行病學加強了與臨床學科的合作，流行病學的方法和理論應用于臨床醫(yī)學的病因、診斷、治療和預后研究，產生了許多新的臨床研究成果（即證據）。新的成果應被醫(yī)生采用指導臨床實踐，提高臨床診療水平。1992年加拿大McMaster大學Gordon Guyatt所領導的循證醫(yī)學工作組首次提出了“Evidence-based medicine”這一概念。循證醫(yī)學是一種新的醫(yī)學實踐模式，其核心思想是醫(yī)療決策應基于現有最好的臨床研究證據做出，同時也重視結合醫(yī)生的臨床經驗和患者的價值觀與期望[4]。循證醫(yī)學的目的是將醫(yī)學研究的最佳成果用于指導醫(yī)學實踐，提高醫(yī)療質量，促進臨床醫(yī)學不斷發(fā)展。

2 中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生開設本課程的必要性

加拿大著名循證醫(yī)學教授David Sackett使用“循證醫(yī)學”這個概念的靈感來源于清朝乾隆時期使用“考證”的方法來解釋古代典籍[5]。中醫(yī)經典《傷寒論》的成書過程也具有循證框架，是張仲景通過搜集、實踐、驗證和篩選大量的臨床證據編撰而成。幾千年的中醫(yī)學臨床實踐不僅有臨床經驗的總結和積累，同時還重視醫(yī)學文獻的收集和整理。

循證醫(yī)學是一套臨床研究和臨床實踐的思路和方法。循證醫(yī)學用嚴謹的方法對臨床研究和臨床實踐進行驗證與分析，做出客觀的評價，其淡化醫(yī)學基本原理探討，不排斥各種醫(yī)學理論，僅著眼于臨床療效的真實性和有效性[6]。循證醫(yī)學體系彌補了經驗醫(yī)學模式的不足，它推翻了太多的推斷、直覺與假設，減少了治療及用藥的盲目性。21世紀越來越多的研究人員將循證醫(yī)學理念引入中醫(yī)臨床實踐，循證醫(yī)學為中醫(yī)學在世界醫(yī)學體系證明其醫(yī)學價值提供了舞臺。但現階段中醫(yī)臨床所載證據多是醫(yī)師的個案和經驗，缺乏高質量的研究證據。進行名老中醫(yī)臨床經驗總結，開展患者中醫(yī)證候特點及規(guī)律研究，臨床病因、診斷、治療及預后等研究都需要以規(guī)范的流行病學研究方法為指導創(chuàng)造證據。21世紀的中醫(yī)臨床醫(yī)生還需要建立創(chuàng)新性思維，具備提出臨床問題、檢索和評價證據實施循證臨床實踐的能力。循證臨床實踐也是臨床醫(yī)生自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的過程。通過學習本課程，中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生可逐漸養(yǎng)成自我學習、自我教育和終身學習的能力。

3 課程教學模塊及主要內容

課程主要包括3個教學模塊：（1）臨床研究的選題、文獻檢索方法、申報書及醫(yī)學科研論文的撰寫方法；（2）流行病學主要研究方法的基本原理、實施步驟、設計要點及其在中醫(yī)臨床研究中應用；（3）循證醫(yī)學的基本概念、證據來源、分類、評價方法及循證臨床實踐的基本過程。

4 應用案例教學法的原因

流行病學與循證醫(yī)學是一門強調培養(yǎng)學科思維，注重引導學生思考和解決臨床問題方式的學科，重視理論和方法的實踐及應用。該學科體系繁雜，知識點多，課程內容抽象、邏輯性較強，學生在學習的過程中常感覺枯燥乏味，難以理解和靈活運用，學習難度偏大。傳統教學采用以理論授課為主的教學模式，具有教學方式單純、教學耗材少、師資少的優(yōu)點，且課程安排系統、有序，有利于基本理論、概念的教學，但學生綜合分析和解決實際問題的能力并未得到良好訓練[7]。就教學內容而言，學生死記硬背的現象比較嚴重，缺乏與專業(yè)實踐的結合，不能深入思考和舉一反三。對于具體的臨床科學研究問題，學生很難把理論知識靈活應用到具體的科研實踐中，其主要原因是缺乏模擬“實戰(zhàn)”訓練，對理論知識理解的深刻性和操作方法的靈活性掌握不夠。教學過程中學生缺乏主動學習的傾向，難以充分培養(yǎng)學生的自主學習能力、激發(fā)學生學習熱情，不利于提高學生綜合分析和解決實際臨床問題的能力。

案例教學法（CBL）也稱個案教學法，是一種開放互動式教學模式，教師根據教學目標選擇適當的案例作為教學材料，把學生置身于實際案例，學生通過對問題的思考、討論和問答等生生、師生互動的方式，掌握相關的概念、理論和方法，案例教學法注重培養(yǎng)學生發(fā)現問題、分析問題和解決問題的能力[8]。案例教學法通過模擬重現一些具體臨床問題，引導學生從個別到一般，進一步學習教材中的相關原理和方法，架起實踐和理論間的橋梁[9]。實施案例教學還有助于培養(yǎng)學生的溝通、創(chuàng)新能力和團隊協作精神，激發(fā)學生的學習熱情，調動學生的主觀能動性，使學生深刻掌握所要學習的知識和技能。通過以上分析可以看出，流行病學和循證醫(yī)學課程特點適合采用案例教學。作為一種重要的教學手段和教學思想，案例教學目前在中國高校的許多課程教學中得以使用。在醫(yī)學教育專業(yè)認證標準中，案例式教學也是必須應用的教學方法之一[10]。

5 教學案例設計

案例選擇是影響案例教學成敗的關鍵因素。依據教學改革方案，案例教學團隊進行專題討論，細化課程教學模塊和內容，共同制定本課程案例設計要點。本課程在篩選案例時主要考慮以下方面[3，11]：（1）案例要基于學情分析，深度和難度要適宜；（2）案例要圍繞教學目標，服務于教學內容，不能脫離教材；（3）案例的知識覆蓋面應廣，涉及課程大部分內容，最好能體現不同流行病學方法的區(qū)別和聯系；（4）應選擇現階段中醫(yī)臨床研究的主要問題作為案例，避免選擇陳舊性案例；（5）案例內容的組織要符合學生的認知規(guī)律，啟發(fā)學生進行探索和思考；（6）案例要通俗、簡潔和典型，且系統性和邏輯性強，能被不同三級學科的中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生理解和參與。

針對本課程，篩選的案例要包括流行病學主要研究類型（病例報告、病例系列分析、現況研究、隊列研究、病例對照研究、流行病學實驗研究、診斷性研究、系統綜述），且要涵蓋現階段中醫(yī)臨床常見問題（中醫(yī)病因、病機研究；名老中醫(yī)經驗總結；某類患者中醫(yī)證候、證型和體質規(guī)律分析；治療措施效果及安全性評價；疾病預后研究；臨床診斷性研究；循證臨床實踐）。案例要突出流行病學與循證醫(yī)學課程的基本理論、基本方法和關鍵技術，要融合研究選題、設計、實施、數據分析和論文撰寫整個臨床研究過程，通過案例教學應能實現教學目標。

已完成的中醫(yī)臨床科研文獻囊括了某個研究問題的背景、方法、結果和結論，同時也遵循了中醫(yī)臨床研究提出問題、分析問題和解決問題的基本過程，因此中醫(yī)臨床科研文獻具有作為流行病學與循證醫(yī)學課程案例的天然優(yōu)勢。在選擇文獻時，既可以選擇思路清晰、方法恰當、成熟和相對完善的臨床研究，也可以是存在缺陷和問題的文獻。已有高校以文獻為材料，在流行病學的實驗教學中應用案例教學法，收到了較好的教學效果[12]。

為便于學生理解，循證臨床實踐的教學案例應選擇常見病新的臨床問題。教學案例重點是循證臨床實踐的理念及基本過程。案例應結合具體患者提出臨床問題，在介紹循證醫(yī)學證據資源的基礎上檢索證據，采用合適的評價標準及評價工具對檢索的證據進行嚴格的質量評價以確定其結果的真實性、重要性和適用性，再結合臨床環(huán)境、患者價值觀和意愿應用最佳證據進行臨床實踐，在應用最佳證據后要有經驗總結。

6 教學過程

本課程的教學過程分為短時的理論教學、小組討論式案例教學和課后研究設計3個階段。教師針對每種流行病學研究方法講授15～20分鐘理論課，重點講授該方法的基本原理、特點及設計要點；理論授課后，教師介紹案例，學生小組討論，這是案例教學的具體實施環(huán)節(jié)；在案例討論后，要求每名學生應用該流行病學研究方法設計研究課題1項，研究設計要包括研究背景、實施方案及預期結果三部分，本課程不進行期末考試，研究設計作為學生成績綜合評定的重要依據。依據米勒提出的臨床能力評價4層遞進標準[13-14]，本課程教學過程第一階段理論課實現知識的傳授（knows），第二階段案例教學可達到知識的理解、融合（knows how），第三階段課后研究設計可實現科研思維和技能的轉化（shows），由于課時限制，本課程還無法達到第四層應用已掌握的知識技能開展臨床科研和實施循證臨床實踐（does）的標準。案例教學實施過程分為案例導入、課堂討論和答疑及教學總結3個環(huán)節(jié)。先由教師把科研文獻案例的部分內容呈現給學生，激發(fā)學生思考；學生分組后，先概括案例內容要點，再依據理論課的知識，進行小組討論，找出案例要解決的或存在的問題，并給出解決問題的行動方案，小組長記錄討論經過、整理和報告討論結果，教師巡視全班觀察討論組織情況，將學生討論時的表現計入平時成績納入考核；學生討論后，教師與學生一起比較不同組提出的問題及行動方案，教師對案例進行梳理，然后介紹案例下一部分內容，依次循環(huán)推動教學過程。在整個案例討論結束后，教師進行總結，對每組討論過程和結果進行點評，并對理論知識進行系統梳理。

7 應用案例教學的思考

教學方法是實現教學目的的重要途徑和手段，流行病學與循證醫(yī)學課程重在培養(yǎng)學生的創(chuàng)新性思維能力，教學目標是學生能夠開展中醫(yī)臨床研究創(chuàng)造證據和應用證據進行循證臨床實踐。通過本課程案例教學實踐，筆者認為開展案例教學需注意以下方面：（1）案例教學中，案例選擇至關重要，本課程在選擇教學案例時，應征詢臨床醫(yī)生意見，進行充分討論，并結合學生意見不斷更新案例；（2）案例教學時間分配要恰當，時間過長會分散對流行病學研究方法基本原理、關鍵步驟的學習，時間過短會導致討論不充分，無法發(fā)揮案例教學的優(yōu)勢；（3）案例教學對教師要求較高，要求教師既具備扎實的理論基礎和相對廣博的知識，又扮演主持人角色，具備良好的溝通能力和課堂掌控力；（4）部分學生不習慣案例教學，不思考問題，不分享自己的觀點，討論過程參與度低，他們把學習重點放在教師總結上，應考慮如何調動這部分學生參與討論過程的積極性；（5）案例教學只是現代教學方法的一種，一定要依據教學目標、教學內容和學情來選擇適合的教學方法，才能真正提高教學效果。

對于中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生來說，在今后工作中主動運用流行病學研究方法和循證醫(yī)學思維指導解決實際問題比單純理論學習更重要。為滿足當前技術型、實用型醫(yī)學人才的需求，開展流行病學和循證醫(yī)學課程實用性案例教學勢在必行。案例教學把學習過程變被動接受為主動探索，以學生為主體，有助于激發(fā)其學習興趣和培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，同時促進學生對流行病學研究方法和循證臨床實踐過程的理解和應用，促進從理論性教學到應用性教學的轉變，將“授之以魚”變?yōu)椤笆谥詽O”。通過本課程案例教學，還有助于提高學生的表達能力和合作意識，培養(yǎng)尊重科學證據和以患者為主體的良好職業(yè)品德。