田 麗，朱國(guó)斌

目前，中國(guó)心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，心血管病逐漸成為城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，位居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]。而急性冠脈綜合征(ACS)又在其中占了主要原因。ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)以及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。目前，國(guó)外指南推薦使用急性冠脈事件全球注冊(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(global registry of acute coronary events，GRACE)對(duì)包括UA以及NSTEMI在內(nèi)的非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTEACS)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層[2]。活性氧在缺血性心臟病和心肌梗死等心血管疾病的發(fā)病和發(fā)展中起重要作用，心血管癥病進(jìn)展中相關(guān)的主要氧化酶包括NADPH氧化酶、一氧化氮合酶、單胺氧化酶(MAO)和黃嘌呤氧化還原酶等[3]。本研究分析NSTEACS病人MAO與GRACE評(píng)分的相關(guān)性，評(píng)價(jià)MAO在評(píng)估NSTEACS病人危險(xiǎn)程度中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年5月—2019年10月入住山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科的NSTEACS病人80例，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 2016 版《非ST 段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》中NSTEACS臨床診斷，并分為UA組與NSTEMI組。另外入選50例臨床表現(xiàn)有胸痛，但冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為陰性者作為對(duì)照組。所有入選者均除外嚴(yán)重肝腎功能疾病、腦血管疾病、嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病等。用GRACE 評(píng)分進(jìn)行院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果將NSTEACS病人分為3組，≤108 分為低危組，共30例；109 ～140 分為中危組，共34例；>140 分為高危組，共16例。

1.2 臨床資料 記錄受試者入院時(shí)年齡、性別、身高、體重等基本信息，既往史(高血壓、糖尿病、吸煙)以及心率、收縮壓等檢查結(jié)果。同時(shí)進(jìn)行包括心肌酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、MAO等在內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，其中MAO測(cè)定使用默克Sigma-AldrichMAO試劑盒(紫外比色法)，入院病人均行心電圖檢查，根據(jù)身高、體重計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.3 GRACE評(píng)分 對(duì)NSTEACS病人入院后收集的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用 GRACE評(píng)分軟件進(jìn)行計(jì)算，按數(shù)值大小分組。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè) 所有病人入院后均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，其中造影結(jié)果陰性者為對(duì)照組。所有病人均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估，將血管管腔狹窄≥50%判定為冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組、UA組、NSTEMI組臨床資料比較 UA組和NSTEMI組的AST、LDL-C和MAO均高于對(duì)照組，且NSTEMI組高于UA組，UA組和NSTEMI組HDL-C值低于對(duì)照組，且NSTEMI組低于UA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別、高血壓病、糖尿病和吸煙分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組、UA組、NSTEMI組臨床資料比較

2.2 不同GRACE危險(xiǎn)NSTEACS病人分層臨床資料比較 中危組和高危組的LDL-C、AST、MAO高于低危組，且高危組高于中危組，高危組和中危組的HDL-C低于低危組和中危組，且高危組低于中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別、高血壓病、糖尿病和吸煙在GRACE危險(xiǎn)程度分組中分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 不同GRACE危險(xiǎn)分層NSTEACS病人組間臨床資料比較

2.3 MAO與GRACE評(píng)分的相關(guān)性 MAO與GRACE評(píng)分呈正相關(guān)，線性擬合度R2=0.775，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.880(P<0.001)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 MAO和GRACE評(píng)分的相關(guān)性

2.4 GRACE評(píng)分的影響因素 以GRACE評(píng)分為應(yīng)變量，年齡、AST、LDL-C、HDL-C、Cr、MAO、性別、合并高血壓病、糖尿病和吸煙為自變量，建立回歸模型，變量篩選標(biāo)準(zhǔn)為逐步法(α入=0.05，α出=0.10)。MAO、Cr對(duì)GRACE的評(píng)分有影響，由標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可以看出，MAO對(duì)GRACE的評(píng)分影響較大。詳見(jiàn)表3。

表3 GRACE 評(píng)分多重線性回歸分析

3 討 論

隨著人口生育率降低和人均壽命延長(zhǎng)以及各種治療技術(shù)的出現(xiàn)，冠心病病人死亡率下降和心肌壞死標(biāo)志物敏感度提高。目前，冠心病病人中NSTEACS所占比例相較STEMI比例提高，早期對(duì)NSTEACS的病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層顯得尤為重要，準(zhǔn)確識(shí)別高危病人，以盡早采取積極有效治療措施，如通過(guò)血運(yùn)重建治療罪犯血管，有助于改善心肌梗死病人的預(yù)后，提高生存率[4]。GRACE評(píng)分是ACS病人危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)，在ACS病人的管理中起著重要作用，使ACS病人中屬于高風(fēng)險(xiǎn)分層的人群受益于早期、積極的侵入性治療[5]。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是一種很好的預(yù)后模型，對(duì)于ACS病人預(yù)后的預(yù)測(cè)以及治療措施的選擇具有指導(dǎo)意義，可以用于UA、NSTEMI、STEMI等ACS各種類型病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，國(guó)際指南也明確推薦使用該評(píng)分對(duì)ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層[6-7]。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分算法復(fù)雜，但它具有良好的識(shí)別能力，通過(guò)比較不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)NSTEACS的價(jià)值，得出GRACE評(píng)分相較其他評(píng)分預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高，原因是因?yàn)樗脑O(shè)計(jì)目的不同：它是為了評(píng)估ACS病人住院及出院后6個(gè)月發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)的，因此，該工具有助于改善對(duì)于NSTEACS非高危病人的識(shí)別及對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值[8]。GRACE評(píng)分通過(guò)年齡、肌酐水平、心率、收縮壓和Killip分級(jí)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，肌鈣蛋白以及ST段改變來(lái)預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際指南推薦GRACE評(píng)分為ACS病人入院、出院時(shí)以及院外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的主要工具之一，該評(píng)分目前被歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦用于NSTEMI病人的管理，以確定冠狀動(dòng)脈造影的最佳時(shí)間[9]。但該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分僅反映NSTEACS中與預(yù)后相關(guān)的某些疾病維度，因此，針對(duì)NSTEACS病理生理學(xué)不同方面的生物標(biāo)記可能提供更多信息[10]。MAO是負(fù)責(zé)神經(jīng)遞質(zhì)和生物胺分解代謝的線粒體黃素酶[11]，在過(guò)去的幾十年里，線粒體已經(jīng)成為缺血再灌注過(guò)程中細(xì)胞死亡的關(guān)鍵介質(zhì)以及心臟保護(hù)策略的重要治療靶點(diǎn)[12-14]。MAO是近年來(lái)出現(xiàn)的心血管系統(tǒng)氧化應(yīng)激的重要線粒體來(lái)源[15]。MAO-A可能通過(guò)兩種機(jī)制在心臟中起重要作用：底物濃度的調(diào)節(jié)和活性氧物質(zhì)的產(chǎn)生[16]。眾所周知，氧化應(yīng)激和活性氧在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[17]。氧化應(yīng)激促進(jìn)LDL-C向氧化型LDL (ox-LDL)轉(zhuǎn)變，ox-LDL是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的主要原因[18]，活性氧相關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶的激活可能在血管斑塊破裂，引發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓形成和閉塞中起重要作用，在急性心肌梗死的情況下，活性氧被認(rèn)為在組織壞死和再灌注損傷中發(fā)揮重要作用[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)MAO水平與GRACE積分呈正相關(guān)，體現(xiàn)了MAO水平與GRACE積分的一致性，在識(shí)別高危病人方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，MAO、Cr對(duì)GRACE評(píng)分有影響，且MAO對(duì)GRACE評(píng)分影響大，而Cr為GRACE評(píng)分中的項(xiàng)目。

MAO可作為NSTEACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充，輔助臨床醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行更快速、準(zhǔn)確的早期風(fēng)評(píng)估。由于本研究樣本量所限，有待于進(jìn)一步的大樣本研究以證實(shí)該觀點(diǎn)。