吳 萍 單智惠 李 慧 陸 雪 樊笑霞 周 琳

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科(200003)

病例：患者女性，44歲。2010年無明顯誘因下出現(xiàn)腹痙攣性陣痛，逐漸加重，伴有腹鳴，空腹時癥狀較輕，持續(xù)2 d左右自行好轉(zhuǎn)，類似癥狀每年發(fā)作約4次。曾在外院診治，具體不詳，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2012年起患者疼痛時發(fā)現(xiàn)下腹部局部隆起，位置與疼痛部位對應(yīng)，常伴惡心，偶有嘔吐，為胃內(nèi)容物，時伴腹瀉，無膿血便，多次在外院就診未明確診斷。2014年1月21日于上海長征醫(yī)院消化科就診，行結(jié)腸鏡檢查示回腸末端占位性病變，考慮克羅恩病(CD)可能，經(jīng)肛行小腸鏡檢查示慢性結(jié)腸炎。活檢病理示：“回腸末端”黏膜慢性炎，淋巴細(xì)胞聚積?？诜郎忱骸⒘蜻蜞堰屎蟀Y狀略有緩解。2014年2月腹痛、腹瀉頻次增加，時有發(fā)作，持續(xù)2周。2014年3月5日再次就診于上海長征醫(yī)院，門診以“CD可能”收治入院。體格檢查：體溫36.1 ℃，呼吸20次/min，心率80次/min，血壓85/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；消瘦、神清、貧血貌；淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無異常，下腹略隆起，可見不明顯包塊，腸鳴音正常。未見腹壁靜脈曲張，叩診鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹部無明顯壓痛、反跳痛，下腹部可觸及較硬質(zhì)包塊，邊界不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.7×109/L，中性粒細(xì)胞72.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.05×1012/L，超敏C反應(yīng)蛋白25.29 mg/L，白蛋白26 g/L，紅細(xì)胞沉降率65 mm/h，凝血功能未見明顯異常。抗核抗體1∶100(陽性)，抗核抗體1∶1 000(弱陽性)，抗核抗體1∶10 000(陰性)；FR3-ANCA、MPC-ANCA、pANCA、cANCA陰性；糞便隱血試驗(yàn)陽性。經(jīng)肛小腸鏡檢查示：腸道準(zhǔn)備欠滿意，腸腔內(nèi)見大量糞水。結(jié)腸鏡順利插至回盲部，回盲瓣呈唇狀，距回盲瓣5 cm處見腸黏膜呈結(jié)節(jié)樣增生，表面光滑，腸腔內(nèi)少量膿性分泌物；腸腔狹窄，無法繼續(xù)進(jìn)鏡。所見腸黏膜正常，皺襞完整。未見明顯出血、潰瘍和新生物。內(nèi)鏡診斷：CD？。病理報(bào)告示：“回腸末端”黏膜慢性炎癥，伴糜爛。腹部CT示：膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石；小腸多節(jié)段病變，考慮炎性腸病，CD可能大。結(jié)合臨床癥狀和檢查結(jié)果考慮診斷為CD、回結(jié)腸型、狹窄型，中度活動期。予美沙拉嗪抗腸道炎癥，利福昔明抗感染，復(fù)方嗜酸乳桿菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，艾司奧美拉唑鎂腸溶片抑酸，補(bǔ)液支持治療，予補(bǔ)充白蛋白。靜脈滴注潑尼松龍抗炎治療3 d后，予潑尼松口服?；颊卟∏榉€(wěn)定，遂出院。

2016年4月1日患者再次出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，每天解4次黃色糊狀便，解完后腹痛可好轉(zhuǎn)。于外院就診后給予止血、護(hù)胃等處理，癥狀未緩解。2016年4月12日以“CD”再次收治入院。2015年患者于外院確診干燥綜合征，病理診斷：“唇腺”腺體輕度萎縮伴脂肪組織浸潤，淋巴漿細(xì)胞浸潤。其余不詳。目前口服潑尼松3/4片qd、白芍總苷膠囊2粒bid控制病情。入院體格檢查：體溫36.2 ℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mm Hg；一般情況良好，無貧血貌；淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無異常，腹平軟，未見胃腸型，未見腹壁靜脈曲張，腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.76×1012/L，紅細(xì)胞沉降率未見異常；糞便隱血試驗(yàn)弱陽性；凝血功能未見異常；抗核抗體1∶100(陽性)，抗核抗體1∶1 000(弱陽性)；抗SSA抗體(陽性)；PML抗體(弱陽性)；Ro52抗體(弱陽性)。血清IgA 3.32 g/L；血λ-輕鏈1.96 g/L;血κ/λ比值1.43。補(bǔ)體C3 0.674 g/L,其余指標(biāo)正常。結(jié)腸鏡：腸腔內(nèi)見少量糞水。結(jié)腸鏡順利插至回盲瓣，回盲瓣呈唇狀，進(jìn)入回腸末端距回盲瓣5 cm處充氣后腸腔未能擴(kuò)張，無法繼續(xù)進(jìn)鏡，可窺見占位性病變，呈結(jié)節(jié)狀，表面充血，腸腔少量白色膿性分泌物，于占位邊緣取活檢2塊，質(zhì)軟，易出血；余結(jié)腸黏膜呈桔紅色，光滑濕潤，有光澤。血管紋理呈樹枝狀，清晰可見。內(nèi)鏡下診斷：CD(回腸型)。病理診斷：“回盲部5 cm處”黏膜慢性炎，灶性糜爛，固有層充血、水腫，淋巴組織增生。結(jié)合臨床癥狀和檢查結(jié)果考慮診斷為CD、回腸型、狹窄型，中度活動期。給予正規(guī)抗炎治療，腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行支持治療。因患者長期使用5-氨基水楊酸制劑，可導(dǎo)致維生素缺乏，予補(bǔ)充脂溶性維生素治療?；颊吆喜⒛懣偣芙Y(jié)石，外院多次查肝功能示轉(zhuǎn)氨酶升高，自身免疫性肝病不能排除，予保肝治療。經(jīng)治療后患者病情平穩(wěn)，自身免疫指標(biāo)升高，請風(fēng)濕免疫科會診：建議繼續(xù)目前治療；風(fēng)濕科定期隨訪，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、C4?？捎璩鲈?。

討論：CD的病因尚不明確，目前認(rèn)為是由于遺傳、環(huán)境因素、腸道內(nèi)菌群改變之間的相互作用導(dǎo)致的免疫反應(yīng)失調(diào)，是一種可反復(fù)發(fā)作的慢性腸道非特異性炎癥性疾病。CD的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析并密切隨訪[1]。CD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，典型表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降、瘺管形成、腸梗阻；常伴有腸外表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等[2]。結(jié)腸鏡檢查和組織病理活檢為CD的首選檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、糞鈣衛(wèi)蛋白、血清白蛋白等常用作CD疾病活動度和營養(yǎng)狀況的檢測指標(biāo)。CT和磁共振成像為評估小腸炎癥的常規(guī)影像學(xué)檢查。

本例患者為青年女性，病程較長，慢性起病。以間斷腹痛起病，近4年伴惡心、腹瀉，腹痛時可見下腹部包塊，小腸CT提示盲腸、末端回腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾區(qū)節(jié)段性病變，符合CD中度活動期改變。經(jīng)住院治療后，患者糞便顏色恢復(fù)正常，可排除活動性出血可能。如繼續(xù)出血，需考慮行外科手術(shù)治療。病程中需與腫瘤相鑒別，炎癥性腸病可能誘發(fā)腫瘤，可行結(jié)腸鏡和腹部CT檢查來監(jiān)測，明確病變性質(zhì)。本例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，考慮與長期服用美沙拉嗪有關(guān)。

干燥綜合征好發(fā)于女性，任何年齡均可發(fā)病，是一種自身免疫病，主要表現(xiàn)為淚腺和唾液腺的淋巴細(xì)胞浸潤，特異性抗體陽性，導(dǎo)致干燥性結(jié)膜炎和口腔干燥癥，還可累及其他多個器官而出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，如皮膚、神經(jīng)、肺臟、腎臟或消化系統(tǒng)[3]。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，主要與腺體功能減退有關(guān)，其中胃腸道可由于外分泌腺體萎縮而表現(xiàn)為萎縮性胃炎、胃酸減少、慢性腹瀉等非特異性癥狀。部分患者并發(fā)免疫性肝病，以原發(fā)性膽汁性肝硬化多見。慢性胰腺炎亦不罕見，部分患者可合并炎性腸病。干燥綜合征診斷有賴于口眼干燥癥、干燥性角膜炎的檢測、抗SSA或抗SSB抗體、唇腺灶性淋巴細(xì)胞浸潤，其中后兩項(xiàng)特異性較強(qiáng)。

目前干燥綜合征的治療主要以緩解癥狀為目的，阻止疾病進(jìn)展和延長患者生存期。治療方法主要為替代和對癥治療，如人工淚液改善口干、眼干癥狀；對于腺外表現(xiàn)，予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等積極治療。干燥綜合征的理想治療不僅是緩解患者的口眼干燥癥狀，更重要的是終止或抑制體內(nèi)發(fā)生的異常免疫反應(yīng)，保護(hù)患者的臟器功能[4]。

本例患者為青年女性，伴有眼干癥狀，抗SSA抗體、抗ANA抗體陽性，高免疫球蛋白血癥、唇腺活檢灶性淋巴細(xì)胞浸潤等特征，診斷干燥綜合征已一年余，長期口服白芍總苷膠囊治療，治療后未再出現(xiàn)眼干等不適。本例患者合并膽總管結(jié)石，外院多次查肝功能示轉(zhuǎn)氨酶升高，自身免疫性肝病不能排除，予保肝治療。

研究發(fā)現(xiàn)CD可合并其他自身免疫病[5-6]，但兩者之間的共同致病機(jī)制尚未明確。CD合并干燥綜合征的研究少見[7-8]，且機(jī)制亦未明確。一方面由于CD的自身免疫性腸外表現(xiàn)的發(fā)病機(jī)制尚不清楚；另一方面，與干燥綜合征相關(guān)的疾病范疇較為廣泛，可包括甲狀腺炎、其他自身免疫病、結(jié)節(jié)病、潰瘍性結(jié)腸炎等。在沒有其他導(dǎo)致干燥綜合征的因素時，CD與干燥綜合征之間是否存在直接關(guān)系有待確證。

總之，本例CD合并干燥綜合征患者對研究CD與干燥綜合征之間的聯(lián)系有一定的意義，對臨床診斷亦有一定的指導(dǎo)意義。已確診為CD的患者一旦出現(xiàn)一系列口干、眼干等癥狀，應(yīng)適當(dāng)考慮干燥綜合征的可能性；若確診為干燥綜合征的患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉，應(yīng)考慮是否合并CD，以免造成臨床漏診。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者服務(wù)。