鞠靜怡 孫曉敏

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科(200072)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病(Crohn’s disease,CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)。近二十年，亞洲國(guó)家IBD的發(fā)病率不斷上升，CD和UC的年總發(fā)病率分別為0.5/10萬(wàn)和0.76/10萬(wàn)[1]。我國(guó)以廣東地區(qū)的發(fā)病率最高，CD和UC分別達(dá)1.09/10萬(wàn)和2.05/10萬(wàn)[2]，給患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量和有限的社會(huì)衛(wèi)生資源帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。近年精神心理因素在IBD疾病管理過(guò)程中的作用越來(lái)越受到關(guān)注。精神心理因素可影響IBD的發(fā)生、發(fā)展，而IBD又能引發(fā)患者的精神心理問(wèn)題。本文就精神心理因素與IBD的關(guān)系作一綜述。

一、精神心理因素在IBD發(fā)生中的作用

應(yīng)激、壓力等心理因素與胃腸道免疫和炎癥有關(guān)，腦-腸軸介導(dǎo)的心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)可能起關(guān)鍵作用，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)、下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸應(yīng)激系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system,ANS)、胃腸道促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(corticotropin-releasing factor,CRF)系統(tǒng)、腸道殘余物等[3]。

應(yīng)激源能改變腸道微生物群結(jié)構(gòu)[4]，增加細(xì)胞因子循環(huán)水平，誘導(dǎo)胃腸道運(yùn)動(dòng)和分泌，提高內(nèi)臟敏感性和腸道通透性，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)。急性應(yīng)激通過(guò)抑制HPA軸，增加糖皮質(zhì)激素抵抗，減少內(nèi)源性免疫反應(yīng)；慢性應(yīng)激導(dǎo)致下丘腦分泌系統(tǒng)失調(diào)，抑制CRF基因活化和抗炎機(jī)制。抑郁能激活免疫系統(tǒng)，增加促炎細(xì)胞因子IL-1、IL-6和TNF以及外周血趨化因子和細(xì)胞黏附分子的分泌。壓力同樣可增加腸黏膜通透性和菌群移位，激活腸黏膜免疫應(yīng)答。壓力還能間接激活活性氧代謝產(chǎn)物，減少腸黏膜血流量和迷走神經(jīng)的傳出，增加腎上腺髓質(zhì)的活動(dòng)，升高去甲腎上腺素和腎上腺素水平，抑制免疫細(xì)胞功能，從而產(chǎn)生腸道炎癥和炎性病變的擴(kuò)散[3]。由此可見，精神心理因素通過(guò)影響各級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)、微生物菌群和炎性因子，最終促使IBD的發(fā)生、發(fā)展。

二、精神心理因素影響IBD患者癥狀和疾病活動(dòng)性

IBD患者常出現(xiàn)反復(fù)的腹痛、腹瀉、黏液血便等腸道癥狀以及營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、關(guān)節(jié)疼痛等全身和腸外癥狀。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，部分IBD患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度與結(jié)腸鏡下受累范圍和黏膜炎癥無(wú)關(guān)。僅控制腸道炎癥并不能有效緩解臨床癥狀，但改善IBD患者的情緒可使癥狀緩解。

精神心理因素同樣可影響IBD的復(fù)發(fā)和疾病活動(dòng)性。瑞士一項(xiàng)對(duì)2 007例成年IBD患者的研究[6]發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮癥狀與患者的臨床復(fù)發(fā)之間存在顯著關(guān)聯(lián)，有焦慮和抑郁癥狀者的臨床復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)情緒障礙的患者。Mardini等[7]通過(guò)一項(xiàng)為期兩年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等心理因素水平與隨后的疾病活動(dòng)性呈正相關(guān)。因此，對(duì)IBD患者進(jìn)行焦慮、抑郁水平的篩查并及時(shí)處理，可能有助于早期識(shí)別有較高進(jìn)展性和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

三、精神心理因素對(duì)IBD患者生活質(zhì)量的影響

研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，IBD患者疾病診斷后10年、20年，人群總體健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQoL)評(píng)分明顯降低。疾病復(fù)發(fā)、存在腸外表現(xiàn)[10]和處于疾病活動(dòng)期[11]的患者HRQoL評(píng)分降低尤其明顯，約一半的患者出現(xiàn)工作效率降低，甚至活動(dòng)喪失等問(wèn)題[12]。在年輕IBD患者中，精神心理壓力大是HRQoL降低的主要因素[13]。IBD患兒的HRQoL主要受疾病活動(dòng)性的影響[10]。老年IBD患者更容易受到疾病相關(guān)癥狀的影響，且年紀(jì)越大，影響越明顯[14]。此外，需接受手術(shù)的患者HRQoL評(píng)分明顯降低，手術(shù)治療可能改善患者的HRQoL[15]，也可能是導(dǎo)致HRQoL低下的原因[12]。

無(wú)論疾病類型和病情嚴(yán)重程度，存在心理障礙的IBD患者的HRQoL評(píng)分明顯降低[16]。壓力、焦慮和抑郁是IBD患者HRQoL受損的重要原因[17]，以焦慮[18]最為顯著。研究表明，女性更容易產(chǎn)生焦慮[19]，因此女性IBD患者HRQoL較男性患者更差。事實(shí)上，大部分IBD患者包括其護(hù)理者均有可能出現(xiàn)焦慮和抑郁[20]。頻繁住院和疾病活動(dòng)性可降低患者HRQoL，同時(shí)亦可導(dǎo)致患者和護(hù)理者精神心理問(wèn)題的發(fā)生，而患者和護(hù)理者的心理癥狀最終依次對(duì)患者的疾病活動(dòng)性和HRQoL產(chǎn)生嚴(yán)重影響[21]。

四、IBD對(duì)患者精神心理的影響

慢性疾病可能導(dǎo)致心理疾病[22]，IBD的反復(fù)發(fā)作同樣會(huì)繼發(fā)精神心理問(wèn)題。Bernstein等[23]在不考慮年齡、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、居住地區(qū)、年份等因素后發(fā)現(xiàn)，IBD患者的抑郁癥、焦慮障礙、雙相情感障礙和精神分裂癥的發(fā)病率、當(dāng)前患病率和終生患病率普遍高于一般人群。一項(xiàng)研究[12]顯示，約1/2的IBD患者伴有低HRQoL、疲乏、工作障礙和抑郁癥，1/3的患者有明顯的殘疾和焦慮。IsHak等[24]還發(fā)現(xiàn)CD患者的HRQoL、腸道功能、致殘、精神癥狀等損傷程度明顯高于UC患者。

IBD所致的精神心理問(wèn)題以醫(yī)源性為主，診斷不及時(shí)、治療效果差、長(zhǎng)期服藥、相對(duì)昂貴的生物制劑、不適當(dāng)?shù)男麄鹘逃染菀资够颊弋a(chǎn)生焦慮、抑郁。

IBD的疾病活動(dòng)性對(duì)患者的生理和心理健康均會(huì)造成影響，處于疾病活動(dòng)期的患者更易患抑郁和焦慮，檢出率分別高達(dá)25.8%和21.2%[16]。手術(shù)治療對(duì)IBD患者精神心理亦產(chǎn)生影響。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前無(wú)抑郁癥的CD和UC患者接受腸切除手術(shù)后，5年抑郁風(fēng)險(xiǎn)分別為16%和11%。IBD的常用治療藥物糖皮質(zhì)激素也可能引發(fā)精神問(wèn)題[26]。此外，IBD疾病表型與精神心理疾病風(fēng)險(xiǎn)之間可能有關(guān)聯(lián)，但目前相關(guān)研究少見。

雖然IBD導(dǎo)致精神心理問(wèn)題的機(jī)制尚不明確，但有研究認(rèn)為微生物-腦-腸軸可能在抑郁患者中起有重要作用[27]，但該軸與IBD的關(guān)系還有待進(jìn)一步探究。炎癥、藥物等多種因素造成腸道微生物菌群的改變，通過(guò)神經(jīng)途徑、免疫途徑和神經(jīng)內(nèi)分泌途徑以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行信息交流，從而直接或間接影響宿主腦功能、心理和行為。還有研究表明，抗菌藥物和益生菌的使用對(duì)穩(wěn)定腸道菌群有效，可能緩解微生物群結(jié)構(gòu)改變對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和腦的影響[28-29]。

五、IBD患者精神心理異常的治療

近年研究表明，IBD患者的治療現(xiàn)狀并不理想，僅半數(shù)IBD患者對(duì)治療方案滿意，其中又僅半數(shù)接受手術(shù)的患者對(duì)手術(shù)治療結(jié)果滿意[30]。與沒有合并精神心理問(wèn)題的患者相比，合并精神疾病者的術(shù)后預(yù)后更差[31]。心理因素使約1/3的IBD患者主動(dòng)產(chǎn)生對(duì)心理干預(yù)的需求[32]。研究[33]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥會(huì)增加IBD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但抗抑郁藥治療可抵消部分風(fēng)險(xiǎn)，然而目前IBD患者接受心理治療的程度遠(yuǎn)不及藥物治療普遍，在具有高度焦慮或抑郁癥狀的IBD患者中，僅21%使用精神類藥物治療，18%接受心理治療但治療不充分[34]。精神心理疾病可能發(fā)生在IBD之前，也可能發(fā)生在之后或伴隨發(fā)生，因此在治療時(shí)有必要明確IBD患者情緒異常的原因。IBD引起的精神心理疾病具有共病性，多數(shù)患者患有焦慮抑郁障礙以及其他情緒的改變，精神心理治療有利于改善情緒，因此IBD的治療應(yīng)在常規(guī)治療的同時(shí)綜合多種心理問(wèn)題的治療。精神類藥物的應(yīng)用可能對(duì)降低IBD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有益[33]，但短時(shí)間內(nèi)可能不能被IBD患者所接受，因此心理干預(yù)仍被認(rèn)為是優(yōu)化IBD治療方式的主要部分。

誘導(dǎo)和維持治療是防止IBD復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施，心理因素可影響IBD患者的治療依從性。一項(xiàng)通過(guò)比較法國(guó)IBD患者協(xié)會(huì)(AFA)會(huì)員和普通IBD患者的研究[35]發(fā)現(xiàn)，AFA會(huì)員的依從性優(yōu)于普通患者，不依從性隨焦慮和情緒化加重而增加。說(shuō)明心理干預(yù)有助于提高患者的治療依從性，從而達(dá)到IBD的優(yōu)化治療。Knowles等[36]對(duì)5項(xiàng)壓力管理、4項(xiàng)心理動(dòng)力學(xué)管理、5項(xiàng)認(rèn)知行為治療和2項(xiàng)催眠療法進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，壓力管理對(duì)IBD患者精神健康、生活質(zhì)量有益；認(rèn)知行為療法對(duì)改善焦慮和抑郁有益，但能否緩解IBD癥狀尚無(wú)定論；心理動(dòng)力學(xué)知情干預(yù)能減輕抑郁和焦慮癥狀，但不能減輕IBD的嚴(yán)重程度；兩種催眠研究均對(duì)疾病嚴(yán)重程度產(chǎn)生了積極影響，但對(duì)心理健康和生活質(zhì)量的影響不明顯。這些干預(yù)措施在改善成人心理癥狀和生活質(zhì)量方面有一定效果，尤其是對(duì)有心理問(wèn)題傾向的患者[37]。

改善患者的生活質(zhì)量也是IBD治療的重要部分。雖然心理因素與生活質(zhì)量并無(wú)直接關(guān)系，但Hyphantis等[38]認(rèn)為心理干預(yù)能通過(guò)影響軀體化(即身體癥狀的數(shù)量或軀體化障礙)和反應(yīng)形成防御機(jī)制(即通過(guò)以相反的形式表達(dá)沖動(dòng)來(lái)面對(duì)不愿接受的沖動(dòng)的一種防御機(jī)制)來(lái)提高患者的HRQoL。IBD患者的年齡越小，所受支持越少。對(duì)于兒童患者，以提供家庭支持為主；對(duì)于年輕患者，應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)來(lái)改善HRQoL；對(duì)于老年患者，以減輕臨床癥狀為主要目標(biāo)；患者的護(hù)理者也需要進(jìn)行心理治療。此外，在為患者提供科學(xué)治療方法的同時(shí)，應(yīng)提供充分的社會(huì)支持，增強(qiáng)患者治愈疾病的信心，可有效改善HRQoL[39]。因此，心理治療始終是IBD治療的重要組成部分，特別是對(duì)年輕患者。

然而，目前關(guān)于IBD患者心理健康問(wèn)題治療的研究有限。由于腦-腸軸在IBD的發(fā)生中具有潛在的關(guān)鍵作用，腸道炎癥狀態(tài)可能會(huì)影響大腦功能和心理健康，因此不應(yīng)假設(shè)一般人群中的精神疾病治療對(duì)IBD患者具有相同的效果。皮質(zhì)類固醇具有眾所周知的心理健康效應(yīng)，但對(duì)于已知在IBD中有效的各種生物制劑的心理健康方面的潛在危害或益處的信息很少。

六、結(jié)語(yǔ)

IBD患者出現(xiàn)精神心理問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)增加，關(guān)于IBD疾病表型與精神疾病風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)聯(lián)的研究目前尚少見。不及時(shí)處理患者的精神心理問(wèn)題可能會(huì)引起疾病的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。腦-腸軸在IBD的發(fā)生中具有潛在的關(guān)鍵作用，腸道炎癥狀態(tài)可能會(huì)影響大腦功能和心理健康。因此，不應(yīng)假設(shè)一般人群中的精神疾病治療對(duì)IBD患者具有相同的效果。目前關(guān)于IBD患者心理健康問(wèn)題治療的研究有限，尚需要行大量研究以優(yōu)化對(duì)患有精神疾病的IBD患者的治療。