河南省禹州市人民醫(yī)院（461670）馬民杰 楊月娥 司紅敏 王柯萌 喬麗閃 喬憲偉 趙艷 王璐瑤

導(dǎo)致大咯血原因有100余種，以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺部炎癥等較為多見，其中肺結(jié)核所致出血壓力大極易復(fù)發(fā)[1]。臨床治療需立即止血、保持患者呼吸道通暢，同時(shí)因病對(duì)癥治療，可采用藥物止血、緊急手術(shù)止血。但由于患者病情危急，且體征不穩(wěn)定，臨床多采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，24h止血率可達(dá)90%，療效較為顯著[2]。本研究應(yīng)用不同栓塞劑治療大咯血情況，旨在分析支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)不同栓塞劑治療大咯血的短期及中遠(yuǎn)期療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年10月～2018年8月收治的60例大咯血患者臨床資料。均行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。根據(jù)術(shù)中采用栓塞材料不同分為對(duì)照組（n=25）與觀察組（n=35）。對(duì)照組中男20例，女5例；年齡19～85歲，平均年齡（43.25±4.47）歲；病因：支氣管擴(kuò)張22例，肺癌1例，支氣管合并肺結(jié)核1例，不明原因支氣管病變1例。觀察組中男28例，女7例；年齡20～83歲，平均年齡（43.26±4.43）歲；病因：支氣管擴(kuò)張31例，肺癌1例，支氣管合并肺結(jié)核1例，不明原因支氣管病變2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、支氣管動(dòng)脈造影、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診；②1次咯血量＞100mL。③內(nèi)科保守治療后無效者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血傾向，插管局部感染者；②嚴(yán)重甲亢、體弱、發(fā)熱及感染者。

1.3 方法 兩組患兒均行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，具體操作步驟：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：通過支氣管鏡檢查確認(rèn)出血位置，所有患者術(shù)前肌肉注射10mg安定（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021652），并準(zhǔn)備好搶救藥物及器械（如吸痰機(jī)、面罩等）。（2）具體操作：①消毒麻醉后，行改良Seldinger技術(shù)，穿剌股動(dòng)脈后放置5F或6F導(dǎo)管鞘；經(jīng)導(dǎo)管鞘送入5FCobra導(dǎo)管于主動(dòng)脈弓處，并注射300mg/mL碘海醇（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103186）行動(dòng)脈造影；②動(dòng)脈出血表現(xiàn)：病變血管增粗、迂曲擴(kuò)張，可出現(xiàn)靜脈早期顯影；活動(dòng)性出血可見造影劑溢出肺泡或支氣管；③明確情況后，將導(dǎo)管插入支氣管動(dòng)脈并注射少量造影劑（2mL左右）證實(shí)無返流及無脊髓動(dòng)脈顯影后，進(jìn)行栓塞治療；④觀察組采用明膠海綿（GS）栓塞劑；采用海藻酸鈉微球（KMG）+GS（或鋼圈）進(jìn)行栓塞。GS栓塞劑：以低流控法注入，注入時(shí)需避免栓子返流，栓塞程度以血管不顯影為準(zhǔn)，切忌過度栓塞；KMG：加入少量造影劑進(jìn)行栓塞，采用GS將近端部位栓塞；若存在支氣管肺動(dòng)靜脈瘺，需加用鋼圈進(jìn)行栓塞。對(duì)照組采用GS栓塞劑，操作步驟與觀察組一致。⑤再次注射造影劑，大部分栓塞完全后退管于動(dòng)脈鞘中，推出導(dǎo)管鞘及導(dǎo)管，壓迫穿刺點(diǎn)上方，防止出血。（3）術(shù)后處理：術(shù)后平臥送回病房，24h臥床，需監(jiān)測(cè)患者體征，注意觀察咯血情況，脊髓損傷表現(xiàn)，吸氧，保持患者呼吸通暢。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄24h內(nèi)患者止血情況；隨訪2周，根據(jù)咯血情況判斷臨床療效，進(jìn)行對(duì)比（療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效，栓塞后患者止血，2周內(nèi)未復(fù)發(fā)；有效，患者止血，2周內(nèi)出現(xiàn)微量咯血；無效，較咯血前無改善）；隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞情況 所有患者均栓塞成功，24h內(nèi)均止血，成功率為100%。術(shù)中共栓塞142支靶血管，其中對(duì)照組36支，支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈為33支、3支；觀察組106支，支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈為104支、2支。栓塞后病灶區(qū)域異常血管消失。

2.2 臨床療效 觀察組臨床總有效率100.00%略高于對(duì)照組的96.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)率 對(duì)照組隨訪1個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)率4.00%、8.00%均高于觀察組（0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)率2.86%低于對(duì)照組20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.4 并發(fā)癥 隨訪1年，兩組未位出現(xiàn)脊髓損傷、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)照組出現(xiàn)胸悶3例，發(fā)熱4例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%；觀察組出現(xiàn)發(fā)熱1例，胸悶1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，兩組對(duì)比，觀察組并發(fā)生發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.040，P=0.153）。處理后癥狀基本緩解。

3 討論

咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血，通過口排除。根據(jù)咯血量可分為少量咯血（24h血量＜100mL）、中量咯血（100mL≤24h血量≤400或500mL）、大咯血（24h血量＞400或500mL或一次咯血量＞100mL）[3]。對(duì)比病情的判斷程度，需根據(jù)患者基礎(chǔ)情況（反應(yīng)力、營(yíng)養(yǎng)狀況等）及體征（面色、脈搏、血壓等）進(jìn)行判斷，不僅僅依靠咯血量。大咯血占總咯血5%左右，但死亡率高達(dá)12～30%，大咯血常導(dǎo)致氣道阻塞引起窒息，需引起足夠重視[4]。

大咯血屬于一種呼吸系統(tǒng)危急重癥，咯血大部分來自支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈。支氣管動(dòng)脈是一個(gè)高壓系統(tǒng)，為支氣管壁供應(yīng)血液，若支氣管動(dòng)脈破裂，機(jī)體循環(huán)壓力增高引發(fā)大出血，但大出血時(shí)血壓下降后，出血量隨之減少，因而為干預(yù)提供時(shí)機(jī)[5]。臨床治療大咯血主要以止血、保持呼吸通道順暢為原則，若未發(fā)生窒息死亡，救治希望較大。內(nèi)科保守治療起效較慢，不適用病情兇險(xiǎn)者；患者體征不穩(wěn)，行外科手術(shù)病死率較高。而支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)適用于保守治療無效不宜手術(shù)的致命性大咯血患者[6]。主要通過支氣管動(dòng)脈造影確認(rèn)出血部位，將導(dǎo)管送入需栓塞動(dòng)脈口，使用不同材料進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，只要確認(rèn)責(zé)任血管，均可快速止血，且短期內(nèi)均栓塞牢固[7]。GS為1mm大小顆粒，栓子可進(jìn)入較小病灶進(jìn)行栓塞，且分布均勻，同時(shí)避免液體栓塞劑所導(dǎo)致支氣管粘膜壞死，但GS在一定時(shí)間內(nèi)可被吸收，造成栓塞血管再通，引起出血復(fù)發(fā)[8]。KMG中海藻酸鈉具有較高增稠性，吸附作用較強(qiáng)，微球膨脹，栓塞較徹底，且時(shí)間可達(dá)6個(gè)月，雖最終被機(jī)體吸收，但足夠長(zhǎng)時(shí)間修復(fù)病灶。兩者聯(lián)用，修復(fù)效果較為理想，長(zhǎng)期效果遠(yuǎn)高于單獨(dú)使用GS[9][10]。本研究結(jié)果顯示，所有患者均栓塞成功，均立即止血，止血成功率為100%；觀察組臨床總有效略高于對(duì)照組；術(shù)后隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組；且兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)不同栓塞劑治療大咯血止血效果均顯著，KMG聯(lián)合GS栓塞的中長(zhǎng)期療效高于GS栓塞，可降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)不同栓塞劑治療大咯血止血效果均顯著，KMG聯(lián)合GS栓塞的中長(zhǎng)期療效高于GS栓塞，可降低復(fù)發(fā)率。