胡泉東 ，傅月美 ，楊玉娟 ，王鑫星

（1.紹興職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 紹興 312000；2.南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；3.紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

為探討培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床能力的有效途徑，我們對2018級護(hù)理專業(yè)1～4班的系統(tǒng)解剖學(xué)課程進(jìn)行教學(xué)改革。組建學(xué)生學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，把系統(tǒng)解剖學(xué)理論知識與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，以臨床病例為基礎(chǔ)，提出與臨床相關(guān)的系統(tǒng)解剖學(xué)問題。學(xué)生針對每一個問題涉及的核心知識展開主動式學(xué)習(xí)[1-3]，培養(yǎng)護(hù)理診斷思維和診療技能，提高自主學(xué)習(xí)能力、知識運(yùn)用能力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心、團(tuán)隊(duì)合作意識[4]。

1 教學(xué)改革策略與路徑

1.1 教學(xué)改革策略

傳統(tǒng)教學(xué)模式下，對于理論部分，教師利用多媒體課件進(jìn)行講授；對于實(shí)驗(yàn)部分，學(xué)生在教師示教或指導(dǎo)下，以小組形式通過自身、標(biāo)本及模型等辨認(rèn)主要器官，把解剖學(xué)知識“對號入座”。改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，運(yùn)用“實(shí)踐→理論→實(shí)踐”的多元化教學(xué)模式，即以臨床病例為中心，提出與臨床相關(guān)的系統(tǒng)解剖學(xué)問題，學(xué)生通過標(biāo)本驗(yàn)證、知識檢索、綜合分析，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，將理論與實(shí)踐密切結(jié)合，同時教師指導(dǎo)學(xué)生獲取自己所需知識，有效提升學(xué)生分析及解決實(shí)際問題能力與臨床思維能力。

1.2 教學(xué)改革方法與路徑

教改共分3部分進(jìn)行。第一部分：對于運(yùn)動系統(tǒng)中的軀干骨、上肢骨、下肢骨形態(tài)方面知識，采用學(xué)生輪流主講的探究式學(xué)習(xí)與以問題為中心的互動式討論相結(jié)合的教學(xué)方法。（1）課前撰寫單元知識學(xué)習(xí)提綱（預(yù)習(xí)）；（2）學(xué)習(xí)小組任選一名學(xué)生主講實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，總結(jié)骨的形態(tài)和主要結(jié)構(gòu)，小組其他成員補(bǔ)充，每位學(xué)生都有輪流主講機(jī)會；（3）教師圍繞臨床病例提出系統(tǒng)解剖學(xué)相關(guān)問題；（4）學(xué)生課后查閱相關(guān)資料，完成思考題；（5）教師組織運(yùn)動系統(tǒng)和內(nèi)臟學(xué)單元病例討論，學(xué)生通過醫(yī)患情景對話、PPT展示、模型展示等，分享學(xué)習(xí)成果；（6）教師點(diǎn)評各組作業(yè)完成情況，回答學(xué)生提出的問題，并匯總本單元重、難點(diǎn)，注重與學(xué)生交流；（7）學(xué)生通過提出問題→查閱資料→自學(xué)、討論、解疑→標(biāo)本論證→結(jié)論→完成學(xué)習(xí)目標(biāo)，鍛煉自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立思考問題能力。

第二部分：有了前面主動式學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，學(xué)生在教師引導(dǎo)下，以學(xué)習(xí)小組為單位，以臨床病例為基礎(chǔ)，以臨床需要為前提，以設(shè)置的系統(tǒng)解剖學(xué)相關(guān)問題為核心，展開討論，并由小組記錄員將資料匯總，整理成文本，然后以小組為單位，將病例討論結(jié)果以PPT形式進(jìn)行展示。通過小組匯報及交流，讓學(xué)生學(xué)會從局部到系統(tǒng)地把握知識，將知識融會貫通。教師只負(fù)責(zé)解惑和及時解決偏離教學(xué)目標(biāo)的問題。學(xué)生在尸體標(biāo)本或模型上辨認(rèn)、驗(yàn)證，最后歸納總結(jié)，鍛煉分析問題及解決問題能力、收集資料能力、病例分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等綜合能力。

第三部分：改革課程考核評價體系。課程考核評價是衡量一名學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力、知識掌握程度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括3部分。（1）過程評價。學(xué)生以小組為單位，針對臨床病例進(jìn)行討論，并將學(xué)習(xí)成果整理成文本進(jìn)行匯報（包括PPT或其他形式，體裁不限）。過程考核主要考量學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，資料收集、篩選能力，知識學(xué)習(xí)、融會貫通能力，平時預(yù)復(fù)習(xí)情況等，分好、中、一般3等，由小組學(xué)生和帶教教師共同打分，確定每組的平時成績，約占系統(tǒng)解剖學(xué)總成績的30%。（2）實(shí)驗(yàn)評價。實(shí)驗(yàn)教學(xué)是系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，在實(shí)驗(yàn)考核中加入綜合能力測試。綜合能力測試偏重于理論概念與實(shí)驗(yàn)的結(jié)合，讓學(xué)生辨認(rèn)標(biāo)本結(jié)構(gòu)并回答圍繞標(biāo)本所提出的系統(tǒng)解剖學(xué)相關(guān)問題，考核學(xué)生知識應(yīng)用能力，旨在培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際能力，約占系統(tǒng)解剖學(xué)總成績的25%。（3）期中期末評價。期中單元理論測試采用一紙化開卷考試方法，在考前一周，由教務(wù)科給每位學(xué)生發(fā)放一張蓋有教務(wù)科印章的A4紙，學(xué)生根據(jù)需要摘寫自己認(rèn)為重要的內(nèi)容，并將這張A4紙帶入考場參加考試，但規(guī)定該A4紙不得復(fù)印或轉(zhuǎn)借，在考試結(jié)束后連同試卷一起上交。主要考查學(xué)生知識掌握程度以及學(xué)生上課的注意力和參與度，約占系統(tǒng)解剖學(xué)總成績的15%。對于期末理論筆試，由醫(yī)學(xué)院統(tǒng)一組織，采取閉卷考試方式進(jìn)行，占系統(tǒng)解剖學(xué)總成績的30%。

1.3 舉例

（1）依托病例情景的對話式學(xué)習(xí)舉例。以心前區(qū)心肌梗死病例為例，事先要求學(xué)生收集心肌梗死相關(guān)資料，讓學(xué)生扮演醫(yī)患角色。病例中患者胸口痛，渾身冒冷汗，胸悶，差不多一個小時后緩和了好多，卻又突然發(fā)作，喘不上氣，心里慌張。“護(hù)士”首先關(guān)注“患者”的意識、血壓、呼吸、心率，然后問診胸痛部位、程度、性質(zhì)和疼痛持續(xù)時間，有否放射性痛或咳嗽、咳血情況，觀察“患者”的年齡、面色、神志，詢問過去病史（如血壓、血脂、咳嗽等）。教師點(diǎn)評，講解血清心肌酶譜檢查及心電圖檢查、冠脈造影在診斷中的意義，引導(dǎo)學(xué)生在模型和標(biāo)本上觀察冠狀動脈的起源、走行、分支和分布，并分析心肌梗死的范圍、牽涉性痛概念、心導(dǎo)管術(shù)在臨床的應(yīng)用，討論導(dǎo)管的插入口和路徑以及心?；颊呒本鹊淖⒁馐马?xiàng)。

（2）圍繞病例進(jìn)行主動式學(xué)習(xí)的舉例。以軀干骨形態(tài)為例，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容設(shè)置3方面問題：①以胸椎為例，描述椎骨的一般形態(tài)；②用標(biāo)本說明椎孔和椎管、椎間孔、骶角、胸骨角、肋弓構(gòu)成（或位置）及臨床應(yīng)用；③簡述軀干骨的骨性標(biāo)志并要求在自己或同學(xué)身上正確摸及。教學(xué)過程：①根據(jù)教學(xué)大綱和教材內(nèi)容撰寫單元知識學(xué)習(xí)提綱；②各小組選派一名學(xué)生主講軀干骨形態(tài)（組成、數(shù)目、主要結(jié)構(gòu)名稱），組內(nèi)其他學(xué)生補(bǔ)充；③在自己（同學(xué)）的身體上尋找隆椎及胸椎和腰椎棘突、骶角、頸靜脈切跡、胸骨角、肋弓、肋；④選擇頸椎病、腰椎間盤膨出癥、流行性乙型腦炎3個病例，引導(dǎo)學(xué)生分析頸椎病的好發(fā)部位，頸椎病癥狀及其與周邊血管、神經(jīng)的關(guān)系，椎間盤纖維環(huán)破裂癥常見部位，腰椎穿刺抽取腦脊液常在何處進(jìn)行，如何定位，穿刺時患者應(yīng)采取什么體位，需經(jīng)哪些結(jié)構(gòu)才能到達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙；⑤小組抽簽選擇病例，圍繞相關(guān)問題制作PPT進(jìn)行匯報交流；⑥課后延伸，提問如何在一堆椎骨中正確而迅速地區(qū)分出各部分椎骨？椎間盤的部位、構(gòu)成、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和作用是什么？

（3）利用病例進(jìn)行綜合探究式學(xué)習(xí)的舉例。圍繞胃癌病例，引申有關(guān)胃的知識點(diǎn)，各小組利用教材、網(wǎng)絡(luò)、標(biāo)本、模型展開主動式學(xué)習(xí)：敘述胃的位置、分部和毗鄰；分析胃的動脈有哪些，這些動脈走行在什么結(jié)構(gòu)內(nèi)，它們由什么動脈發(fā)出；胃大部切除時胃的標(biāo)志線如何確定，試述胃癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移途徑、行胃癌根治術(shù)時需清掃哪些淋巴結(jié)、胃的神經(jīng)分布及迷走神經(jīng)鴉爪狀分支的臨床意義。各小組結(jié)合學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行討論，教師進(jìn)行點(diǎn)評，引導(dǎo)學(xué)生用標(biāo)本、模型、圖片觀察胃的觸診部位，并將其與膽囊底的觸診點(diǎn)進(jìn)行比較；講解幽門括約肌和幽門瓣的臨床意義、胃后壁與網(wǎng)膜囊的關(guān)系和臨床意義；聯(lián)系胃黏膜屏障和胃底腺功能，介紹胃炎、胃潰瘍與幽門螺桿菌感染相關(guān)知識；提問：為什么會出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲不振、柏油樣便？若進(jìn)行胃鏡檢查，需經(jīng)哪些結(jié)構(gòu)才能到達(dá)胃腔（包括狹窄部）？

2 體會

2.1 有利于提高學(xué)生參與度和學(xué)習(xí)主動性

將單一的、填鴨式教學(xué)模式轉(zhuǎn)變成主動的、探究式教學(xué)模式，學(xué)生以積極的態(tài)度主動學(xué)習(xí)，勇于發(fā)表自己的觀點(diǎn)，學(xué)會通過零亂、局部的信息，把握知識體系。病例討論既能活躍課堂氣氛，又能提高學(xué)習(xí)興趣，有利于形成雙向交流互動的師生關(guān)系，激發(fā)學(xué)生求知欲，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動性。

2.2 有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力

為了在病例討論中做到診斷依據(jù)充分、合理，鑒別診斷明晰，學(xué)生必須圍繞有關(guān)問題有針對性地復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識，查閱相關(guān)資料，通過思考、討論等形式，根據(jù)患者主訴進(jìn)行病情剖析、歸納和總結(jié)，提高理論聯(lián)系實(shí)際能力、獨(dú)立思考問題能力、自主學(xué)習(xí)能力、分析問題和解決問題能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力。

2.3 有利于提高教師教學(xué)水平，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長

教師課前要選取符合實(shí)際的臨床案例，這就要求任課教師加強(qiáng)學(xué)習(xí)，集體備課，拓展自身知識的深度與廣度，以便把握病例涉及的各方面知識，編寫好案例并做好問題的設(shè)置和預(yù)案[5]。在組織學(xué)生結(jié)合所學(xué)知識進(jìn)行討論過程中，要注重培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新性思維，拓寬其知識面。與傳統(tǒng)教學(xué)比較，病例教學(xué)中教師講授時間少了，但學(xué)生考核成績卻更令人滿意，教師教學(xué)能力也得到了提升。

2.4 改革課程考核評價體系，實(shí)現(xiàn)從應(yīng)試教育向素質(zhì)教育的轉(zhuǎn)變

將過去期中期末的單一考核模式轉(zhuǎn)變成多元化考核模式[6]，加大學(xué)習(xí)過程考核力度，強(qiáng)化學(xué)習(xí)過程和綜合應(yīng)用能力考核，考量學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作情況[7]、平時積累、學(xué)習(xí)能力和知識應(yīng)用能力。

2.5 有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合能力

在實(shí)驗(yàn)考核中加入綜合能力測試，改變以往對實(shí)驗(yàn)標(biāo)本或模型簡單進(jìn)行“對號入座”的考核方式[8]，將對尸體標(biāo)本或模型的觀察、辨認(rèn)與學(xué)習(xí)緊密結(jié)合起來，讓學(xué)生通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證所學(xué)理論知識，再將所學(xué)理論知識應(yīng)用于解剖實(shí)驗(yàn)。

3 存在的問題和注意事項(xiàng)

3.1 教師要精心備課

以學(xué)生為主體、以問題為中心的教學(xué)模式打破了教材原有的知識框架，使學(xué)生直面具體的臨床問題，同時，學(xué)生課外活動很多，課外學(xué)習(xí)時間難以得到保證，這對教師和學(xué)生提出了更高要求。課前備課和講課細(xì)節(jié)需要教師認(rèn)真推敲，設(shè)置的問題要層次清晰、繁簡得當(dāng)，這都需要教師花費(fèi)大量時間進(jìn)行準(zhǔn)備。

3.2 教師所具備知識的深度和廣度是課改成敗的關(guān)鍵

教師應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，教師要不斷更新觀念，完善知識結(jié)構(gòu)，同時根據(jù)學(xué)生的特點(diǎn)和需要，幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在病例討論中，需要指導(dǎo)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識，教會學(xué)生如何查找資料。在選擇病例時教師要做到心中有數(shù)。同時教師要設(shè)置好課堂預(yù)案，盡可能了解本學(xué)科國內(nèi)外新進(jìn)展、新動向，以便在病例討論過程中解答學(xué)生所提出的問題。

3.3 注重培養(yǎng)學(xué)生主動參與意識

大一學(xué)生剛接觸醫(yī)學(xué)知識，基礎(chǔ)相對薄弱，在教改實(shí)施一段時間后，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，分析問題、提出問題、解決問題能力提升很快，一些性格外向、樂于參與其中的學(xué)生優(yōu)勢非常明顯，一些不善于表達(dá)、性格內(nèi)向、不喜歡團(tuán)隊(duì)合作的學(xué)生優(yōu)勢不明顯，兩者學(xué)習(xí)成績差異明顯。因此，教師要加強(qiáng)對整個教學(xué)過程的監(jiān)控，充分調(diào)動每位學(xué)生的積極性，鼓勵學(xué)生參與其中，引導(dǎo)學(xué)生改變不好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提升學(xué)習(xí)能力。

3.4 注重提高學(xué)生心理素質(zhì)

對于性格內(nèi)向、不合群的學(xué)生，其溝通能力相對較差，需要給予其適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，還有個別學(xué)生專業(yè)思想不穩(wěn)定，極個別學(xué)生參與經(jīng)商或受網(wǎng)絡(luò)游戲影響，學(xué)習(xí)投入太少，上課注意力不集中，課外不預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)，需加強(qiáng)對這部分學(xué)生的引導(dǎo)。