李 桃，王冬梅

（成都鐵路衛(wèi)生學(xué)校，四川 成都 611741）

PBL是一種以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，以案例為載體，以小組為單位，學(xué)生自學(xué)、小組討論與導(dǎo)師引導(dǎo)相結(jié)合的自主學(xué)習(xí)方式。PBL在我國(guó)逐漸被用于高等醫(yī)學(xué)教育，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自發(fā)求證的科學(xué)精神和包括團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)操守及溝通技巧在內(nèi)的人文素養(yǎng)。但是，PBL在中職醫(yī)學(xué)類專業(yè)教學(xué)中運(yùn)用得較少，且面臨課程整合與課堂組織難度大、課時(shí)少、學(xué)生缺乏自學(xué)動(dòng)力等方面難題。即使如此，中職醫(yī)學(xué)類專業(yè)教師也要克服各種困難，嘗試PBL，解決傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)造成的學(xué)生死記硬背，知其然不知其所以然，被動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)用脫節(jié)，人文素養(yǎng)欠缺等方面問題，使學(xué)生扎實(shí)掌握基礎(chǔ)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生善于思考的問題意識(shí)、關(guān)注病人和社會(huì)的人文情懷以及團(tuán)隊(duì)精神。

PBL強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到有情節(jié)、有意義的生活化情景中，通過讓學(xué)習(xí)者合作發(fā)現(xiàn)情景中的啟發(fā)性問題，形成學(xué)習(xí)目標(biāo)，激發(fā)學(xué)習(xí)者主動(dòng)探討問題的本質(zhì)，學(xué)習(xí)隱藏在問題背后的科學(xué)知識(shí)，提高解決問題能力與自主學(xué)習(xí)能力[1]。因此，問題情景即案例是PBL的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，案例質(zhì)量關(guān)系到PBL質(zhì)量和成效。結(jié)合已有研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可將PBL案例理解為以建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)思想，按照學(xué)習(xí)目標(biāo)，設(shè)計(jì)以問題為導(dǎo)向的臨床情景，以劇本為呈現(xiàn)形式，整合相關(guān)學(xué)科知識(shí)，以發(fā)現(xiàn)和探究問題為目的的典型個(gè)案。我校已將PBL理念引入護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程教學(xué)改革，本文以基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中部分PBL案例為例，淺談中職護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程中PBL案例的設(shè)計(jì)和撰寫。

1 PBL案例設(shè)計(jì)和撰寫要點(diǎn)

1.1 建構(gòu)主義思想貫徹始終

建構(gòu)主義的知識(shí)觀強(qiáng)調(diào)知識(shí)具有動(dòng)態(tài)性、理解性，需要學(xué)習(xí)者在一定的情景即社會(huì)文化背景下，借助他人（人與人之間的協(xié)作、交流，利用必要信息等），通過意義的建構(gòu)而獲得[2]。PBL案例以建構(gòu)主義為指導(dǎo)思想，涵蓋情景、協(xié)助、會(huì)話、意義建構(gòu)的核心理念，將案例情景生活化、故事化，選擇身邊常見疾病和熟悉的生活場(chǎng)景為題材，撰寫接地氣的個(gè)案，這樣容易帶學(xué)生入“境”。例如，針對(duì)“門急診護(hù)理工作和物理環(huán)境調(diào)控”編寫的喪女老婦因抑郁誤食大量安眠藥后被送往醫(yī)院救治的經(jīng)歷情景，針對(duì)“壓瘡的預(yù)防與護(hù)理”編寫的獨(dú)居老人腦出血后入院和出院的護(hù)理情景，針對(duì)“體溫評(píng)估與護(hù)理”編寫的小兒發(fā)熱不可輕視的生活情景等。為了使學(xué)生更好地進(jìn)行意義建構(gòu)，在撰寫案例情節(jié)時(shí)，要注意讓學(xué)生容易提煉出關(guān)鍵詞，從而將關(guān)鍵詞擴(kuò)展為問題，進(jìn)而開展拓展學(xué)習(xí)。例如，“壓瘡的預(yù)防與護(hù)理”PBL案例的第一幕情景是獨(dú)居老人腦出血后入院后的治療和護(hù)理情景，其中關(guān)鍵詞“高血壓、腦出血、肢體麻木、臥床休息、翻身、壓瘡氣墊、髖部水泡”，可以幫助學(xué)生確立“什么是高血壓？為什么會(huì)出現(xiàn)腦出血？表現(xiàn)有哪些？壓瘡發(fā)生的原因是什么？壓瘡好發(fā)于哪些部位？壓瘡如何分期？這位獨(dú)居老人屬于哪一期？壓瘡屬于護(hù)理不良事件嗎？老人的壓瘡可以預(yù)防嗎？護(hù)理人員和護(hù)工在工作中有不到位的地方嗎？如何改進(jìn)？”等方面議題，從而幫助學(xué)生確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，開展深入學(xué)習(xí)和探究。

1.2 語言和邏輯是重點(diǎn)

1.2.1 語言簡(jiǎn)潔清晰 語言傳遞信息，語言的組織要能使學(xué)生發(fā)現(xiàn)有效訊息，因此，語言要簡(jiǎn)潔，不宜繁瑣，與目標(biāo)無關(guān)的細(xì)節(jié)可以輕描淡寫或者完全省略，以免學(xué)生將注意力分散到旁枝末節(jié)，產(chǎn)生各種疑問而無法取舍，不能有效確立議題和學(xué)習(xí)目標(biāo)。案例的簡(jiǎn)潔恰當(dāng)也有利于每幕情景討論時(shí)間安排，從而有效控制課程教學(xué)時(shí)間。同時(shí)，要注意檢查案例中哪些語句表達(dá)不明確，是否有歧義，有無被忽略的重要信息。要站在學(xué)生立場(chǎng)，思考用什么樣的語言學(xué)生容易看懂，按照什么樣的邏輯敘述學(xué)生容易學(xué)會(huì)。比如“體溫的評(píng)估與護(hù)理”PBL案例中“上幼兒園的小依可偶爾會(huì)被同學(xué)傳染而感冒，出現(xiàn)流鼻涕、咳嗽，每當(dāng)這時(shí)，媽媽按校醫(yī)建議給她喝點(diǎn)小兒感冒顆粒，很快她就康復(fù)了……這次小依可又出現(xiàn)了上述癥狀，媽媽按照以前的經(jīng)驗(yàn)給小依可服用了小兒感冒顆粒，但是……”案例中出現(xiàn)以前的情況及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，然后描述了本次感冒的具體情況，學(xué)生在了解相關(guān)情景后，把注意力放在為什么之前吃感冒藥有效，這次服同樣的藥就沒有用。這樣討論費(fèi)時(shí)，且偏離既定目標(biāo)，與其如此，可以刪除以前情況的描述，直接描述本次感冒的表現(xiàn)和進(jìn)展情況。

1.2.2 語言的趣味性和挑戰(zhàn)性 用字遣詞、情景安排要留下暗示和伏筆，增強(qiáng)語言的趣味性與挑戰(zhàn)性，以調(diào)動(dòng)學(xué)生好奇心，培養(yǎng)其發(fā)散性思維，過于平鋪直敘會(huì)讓學(xué)生感覺枯燥，產(chǎn)生任務(wù)感，進(jìn)而出現(xiàn)應(yīng)付的心態(tài)。情景內(nèi)容可在符合臨床情況的前提下進(jìn)行調(diào)整，故事內(nèi)容要有懸念，情節(jié)要有沖突，結(jié)局要開放；可有人文情節(jié)，可放置一些相關(guān)照片、圖表或影像數(shù)據(jù)，吸引學(xué)生的注意力，這是案例區(qū)別于病歷的重要特征。這要求案例撰寫者具備素材意識(shí)，除了臨床病歷外，報(bào)刊、電視、網(wǎng)絡(luò)的豐富咨詢都可以作為案例來源。

1.2.3 語言和情景的邏輯性 無論是病史、數(shù)據(jù)、病程及診治結(jié)果，還是模擬情景故事，都應(yīng)在群體及行為議題上符合醫(yī)學(xué)邏輯[1]。案例內(nèi)容的邏輯性是保證知識(shí)科學(xué)性和專業(yè)性的關(guān)鍵，也是學(xué)生深入思考和邏輯推理的基礎(chǔ)，撰寫者要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。通過上課前后教師研討和課后學(xué)生反饋，審視案例中語言及情景有無因邏輯偏差引起的相關(guān)問題。情景分幕也要把握每幕之間的邏輯性，內(nèi)容要具有漸進(jìn)性。比如，“口腔護(hù)理”PBL案例中主訴了胃癌病人發(fā)病史、既往病史、接受手術(shù)后的臨床癥狀及護(hù)理措施和出院前健康教育，讓學(xué)生提出關(guān)于胃癌發(fā)生原因、癥狀及術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持與口腔評(píng)估、口腔護(hù)理操作流程、口腔健康維護(hù)等方面議題。

1.3 考慮不同對(duì)象情況，巧妙設(shè)計(jì)案例格式

PBL案例分為教師版和學(xué)生版，教師版的PBL案例稱教師指南（Tutor Guide），它不是教案。教師指南能給教師提供一些有關(guān)教學(xué)內(nèi)容與過程的建議及忠告，重在引導(dǎo)教師調(diào)整學(xué)生學(xué)習(xí)方向，而不是單純灌輸專業(yè)知識(shí)[3]。教師版的PBL案例除了有“目的”“內(nèi)容和時(shí)間安排”“分幕情景”外，每幕情景內(nèi)容下還有“關(guān)鍵詞”“學(xué)習(xí)重點(diǎn)”“提示問題”“注意事項(xiàng)”等，用于指導(dǎo)教師幫助學(xué)生調(diào)整學(xué)習(xí)方向和方法。

學(xué)生版的PBL案例用于學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，探究問題，鞏固知識(shí)，學(xué)習(xí)新知，其是針對(duì)學(xué)生年齡、心智特點(diǎn)以及學(xué)習(xí)特征進(jìn)行設(shè)計(jì)的。因此，可以根據(jù)教師版PBL案例的情景分幕來設(shè)計(jì)學(xué)生版的PBL案例，每一幕包括：（1）案例情景。每幕情景內(nèi)容下設(shè)置“關(guān)鍵詞”“議題”。學(xué)生從情景中找到關(guān)鍵詞，提出疑問，經(jīng)過小組討論成為共同議題并記錄下來。“關(guān)鍵詞”“議題”這部分留白，學(xué)生課上以小組方式填寫。（2）學(xué)習(xí)目標(biāo)。學(xué)生在教師引導(dǎo)下，通過議題確立學(xué)習(xí)目標(biāo)，這是學(xué)生進(jìn)行PBL的重要環(huán)節(jié)。這部分留白，在議題提出后學(xué)生在導(dǎo)師指導(dǎo)下以小組方式完成。學(xué)生確立的學(xué)習(xí)目標(biāo)一般與教師版PBL案例中學(xué)習(xí)重點(diǎn)的重合度達(dá)60%～70%，就比較合適[1]。（3）所有案例情景展示結(jié)束后，設(shè)置“資源與建議”。因?yàn)镻BL案例涉及整合后的知識(shí)，但是學(xué)生對(duì)知識(shí)整合和關(guān)聯(lián)的敏感性不強(qiáng)，靈活運(yùn)用知識(shí)能力較差，因此，需要給予其相關(guān)方法指導(dǎo)，以便學(xué)生有目的性地主動(dòng)探索，完善參考資料。（4）留一部分“學(xué)后反饋”，學(xué)生對(duì)案例和學(xué)習(xí)過程進(jìn)行反思。因?yàn)檎n堂時(shí)間有限，PBL案例學(xué)習(xí)結(jié)束后每個(gè)學(xué)生不能一一進(jìn)行反饋，所以這部分留白，課后進(jìn)行完善。教師可以收集學(xué)生反饋意見，以便更好地進(jìn)行案例評(píng)估和完善。

2 PBL案例設(shè)計(jì)和撰寫注意事項(xiàng)

2.1 緊扣目標(biāo)設(shè)計(jì)和撰寫案例

要明確PBL案例是為了使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)具有趣味性與專業(yè)相關(guān)性，其目的并不是學(xué)生用來學(xué)習(xí)醫(yī)療技巧的[1]。撰寫案例時(shí)要注重人文知識(shí)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)（如結(jié)構(gòu)、功能、病理、藥理等）的相關(guān)性。同時(shí)，結(jié)合護(hù)理專業(yè)教學(xué)目標(biāo)，合理安排基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和護(hù)理知識(shí)，所設(shè)計(jì)問題涉及的知識(shí)點(diǎn)要全面，涵蓋解剖和生理、病理和藥理、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施和評(píng)價(jià)、流行病學(xué)、健康教育以及護(hù)理倫理和法律、跨文化護(hù)理等方面內(nèi)容[3]。

2.2 注意內(nèi)容整合的范圍和難度

整合性是PBL案例的顯著特征。但是對(duì)于學(xué)習(xí)基礎(chǔ)薄弱、知識(shí)面狹窄、理解能力不強(qiáng)的中職生來講，案例整合的內(nèi)容若過于復(fù)雜，會(huì)讓學(xué)生學(xué)習(xí)吃力，難以消化所學(xué)內(nèi)容，進(jìn)而降低學(xué)習(xí)積極性。所以，案例中的關(guān)鍵詞和問題要與教材內(nèi)容相符，以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。情景安排要處理好案例涉及的本學(xué)科知識(shí)和其他學(xué)科知識(shí)、課內(nèi)知識(shí)與課外知識(shí)的關(guān)系，把握知識(shí)點(diǎn)難易程度。在設(shè)計(jì)案例時(shí)，可將人文知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)整合，同時(shí)融入課程思政思想，使學(xué)生在扎實(shí)掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)培養(yǎng)人文情懷。在整合醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)，盡量突破學(xué)科界限，把關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的學(xué)科知識(shí)進(jìn)行整合，讓學(xué)生通過本課程教材發(fā)現(xiàn)主要線索，再通過其他相關(guān)課程教材和資源發(fā)現(xiàn)問題的本質(zhì)，從而更好地掌握重點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)成就感。

2.3 不斷完善案例

案例一般經(jīng)過以下過程進(jìn)行撰寫：依據(jù)目標(biāo)確定主題—設(shè)計(jì)場(chǎng)景，撰寫情節(jié)—規(guī)范格式，確定內(nèi)容—團(tuán)隊(duì)討論，初改細(xì)節(jié)—專家指導(dǎo)，再作調(diào)整—試用案例，修改完善。案例撰寫后的不斷修改是完善案例的重要環(huán)節(jié)。一是撰寫教師自主修改，對(duì)案例體現(xiàn)的PBL理念、框架的各要素、情景的語言和邏輯不斷斟酌，結(jié)合帶教感受，記錄修改時(shí)的心路歷程，保留好過程性資料；二是團(tuán)隊(duì)討論（包括課前和課后兩次），提出修改意見，明確修改原因和依據(jù)，從不同學(xué)科視角進(jìn)行完善；三是與專家對(duì)話，盡可能與專家團(tuán)隊(duì)保持交流，幫助審核案例的專業(yè)性和科學(xué)性；四是結(jié)合學(xué)生反饋，對(duì)案例進(jìn)行修改。沒有使用體驗(yàn)、沒有用戶反饋的案例是不完善的[1]。重視檢查學(xué)生版PBL案例中的“學(xué)后反饋”結(jié)果，利用問卷調(diào)查和訪談方法，收集學(xué)生學(xué)習(xí)感受，以便有針對(duì)性地指出案例的不足之處，不斷完善案例。

3 結(jié)語

中職醫(yī)護(hù)教育中PBL教學(xué)和案例設(shè)計(jì)還需不斷探究。學(xué)生在完成學(xué)習(xí)、考試、考證任務(wù)的同時(shí)，保證一定時(shí)間進(jìn)行PBL案例學(xué)習(xí)，有利于將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，提高人文素養(yǎng)和實(shí)踐能力。學(xué)校要鼓勵(lì)專業(yè)教師組成PBL案例設(shè)計(jì)和撰寫團(tuán)隊(duì)，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度撰寫高質(zhì)量的PBL案例，建成案例資源庫(kù)，供更多師生參與PBL學(xué)習(xí)。教師要轉(zhuǎn)變自己在教學(xué)中扮演的角色，學(xué)生要從觀眾轉(zhuǎn)變?yōu)檠輪T，教師由演員轉(zhuǎn)變?yōu)榫巹『蛯?dǎo)演，由臺(tái)前轉(zhuǎn)到幕后，讓學(xué)生成為真正的中心。撰寫案例的教師要根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)、所教課程性質(zhì)和要達(dá)成的教學(xué)目標(biāo)，選擇適合的常見病，編寫貼近生活實(shí)際的臨床病例，同時(shí)利用同行討論結(jié)果和學(xué)生反饋，不斷完善案例，從而增強(qiáng)案例的實(shí)用性和可行性。