劉佳，周莉莉，劉擂，王斐斐

(1.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院研究生處，山西 長(zhǎng)治；2.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治)

1 病例報(bào)告

患者，女，51歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖、血壓增高4年，間斷腹瀉2月”于2019年6月26日就診于我院內(nèi)分泌科?；颊?年前因“右踝骨折、腰椎骨折、骨質(zhì)疏松”就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖及血壓增高，完善相關(guān)檢查后，診斷為“多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，垂體泌乳素瘤，右側(cè)腎上腺腺瘤，庫(kù)欣綜合征，類(lèi)固醇性糖尿病，重度骨質(zhì)疏松癥，腰椎壓縮性骨折，右足骨折，繼發(fā)性高血壓病2級(jí)(很高危)”，行甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后給予皮下注射胰島素治療，血糖控制不佳。3年前行右腎上腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后血糖及血壓恢復(fù)正常，未再規(guī)律治療。近2月逐漸出現(xiàn)大便次數(shù)增多，伴反酸、惡心、納差、乏力，無(wú)腹痛及里急后重感，無(wú)膿血便，為進(jìn)一步診治入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，體重下降約6kg。家族史：姐妹共4人，大姐因糖尿病去世，余2個(gè)妹妹均患垂體瘤，一個(gè)妹妹同時(shí)患有肺癌。入院查體：體溫36. 2℃、脈搏91次/分、呼吸20次/分、血壓131/104mmhg，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作，心率91次/分，律齊，第一心音有力，未聞及雜音，向心性肥胖，滿月臉，水牛背，腹膨隆，下腹部可見(jiàn)紫紋，雙下肢無(wú)浮腫，四肢較細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞[WBC]7.4×109/L，血紅蛋白[HGB]158. 0g/L；電解質(zhì)：鈉測(cè)定[Na]137.8mmo1/L，鉀測(cè)定[K]2.91mmol/L，鈣測(cè)定[Ca]2.35mmol/L，無(wú)機(jī)磷測(cè)定 [P]0.91mmol/L；葡萄糖測(cè)定 [GLU]7.83mmol/L；甲功：游離三碘甲狀原氨酸測(cè)定[FT3]4.67pmol/L，游離甲狀腺素測(cè)定[FRT4]9.70pmol/L，促甲狀腺激素測(cè)定[TSH]18.231mIU/L；泌乳素測(cè)定[PRL]＞10000mIU/L；胃泌素17測(cè)定11.9pmo1/L；PTH測(cè)定482. 2pg/mL；ACTH測(cè)定29.33pg/mL，皮質(zhì)醇水平均高于正常，無(wú)節(jié)律。全腹部CT：(1)右側(cè)腎上腺占位、胰腺占位，符合多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病CT表現(xiàn)，請(qǐng)結(jié)合臨床；(2)肝左葉囊腫；(3)膽囊結(jié)石，囊壁鈣化，慢性膽囊炎征象；(4)左腎囊腫；(5)右側(cè)后腹壁占位，提示：脂肪瘤；(6)盆腔CT掃描未見(jiàn)明顯異常。頭顱MRI：垂體腺瘤。甲狀旁腺顯像提示右葉甲狀腺下極甲狀旁腺可疑陽(yáng)性。胃鏡提示：Barrett食管，糜爛性胃炎，十二指腸球炎。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

本病例特點(diǎn)：患者為中年女性，以發(fā)現(xiàn)血糖、血壓增高4年，間斷腹瀉2月入我科，患者4年前于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診斷為MEN1，行甲狀旁腺切除術(shù)，3年前行右腎上腺腺瘤切除術(shù)。此次因2月前出現(xiàn)胃腸道癥狀入院，結(jié)合患者既往病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果，診斷：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病I型，胃泌素瘤不除外，甲狀旁腺瘤切除術(shù)后，右腎上腺瘤(Cushing綜合征)，垂體瘤(泌乳素瘤)，胰腺占位，膽囊結(jié)石，肝囊腫，腎囊腫，Barrett食管，糜爛性胃炎，十二指腸球炎，骨質(zhì)疏松癥，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。

根據(jù)美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2012年提出的MEN1診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)符合其中之一即可)：(1)發(fā)生2個(gè)或以上MEN1相關(guān)內(nèi)分泌腫瘤；(2) MEN1患者的一級(jí)親屬發(fā)生1個(gè)MEN1相關(guān)腫瘤；(3)無(wú)癥狀或還未發(fā)現(xiàn)MEN1相關(guān)腫瘤的生化、影像學(xué)異常，但已明確MEN1基因突變。本例患者臨床表現(xiàn)典型，已患有2個(gè)以上與MEN1相關(guān)內(nèi)分泌腫瘤，故臨床診斷成立。

MEN1雖是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣的罕見(jiàn)疾病，但其基因突變攜帶者的外顯率很高，是一種致病基因位于染色體11q13的常染色體顯性遺傳性綜合征[4]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道MEN1的發(fā)病率約為0.25%，其中原發(fā)性甲旁亢為其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率為90%，常累及多個(gè)腺體，與非MEN1相比，MEN1具有發(fā)病年齡早、易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、男女發(fā)病率相似的特點(diǎn)[3]。胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤占第2位，發(fā)病率為50%，是決定MEN1預(yù)后的重要因素，其中惡性程度最高的為無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[5]。垂體腫瘤占第3位，大多是泌乳素瘤(良性多見(jiàn))[6]。腎上腺腫瘤在MEN1中也相當(dāng)常見(jiàn)，發(fā)病率為20-40%，需要注意的是，MEN1還可合并其他20多種腫瘤[7-8]。

MEN1的特點(diǎn)為全身多器官和多腺體發(fā)病，常常涉及到除內(nèi)分泌科外的其他學(xué)科。診斷一旦明確，需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，決定下一步治療方案。本例患者目前多發(fā)腺體腫瘤，經(jīng)多科室會(huì)診后決定先給予膽囊切除、胰腺占位切除術(shù)，可轉(zhuǎn)普外科。其他如腎上腺腫瘤，可進(jìn)一步復(fù)查皮質(zhì)醇、ACTH水平后再做決定；胃泌素瘤暫不除外，限于目前無(wú)明顯多發(fā)性潰瘍，可給予抑酸、保護(hù)胃粘膜治療；垂體瘤確診為泌乳素瘤，可給予溴隱亭保守治療，定期復(fù)查。

目前臨床上對(duì)MEN1的診斷已有明顯進(jìn)步，但依舊缺乏有效的治療方法，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)十分重要。根據(jù)其特有的臨床特征，提高對(duì)疾病的鑒別能力，有效地降低漏診率，及時(shí)采取治療手段，提高患者生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。