張澤群，張家林 ，裴瑞霞

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安)

0 引言

裴瑞霞是全國名中醫(yī)高上林學術經驗繼承人，秦晉高氏內科學術流派代表性傳承人。通過多年跟隨全國名中醫(yī)高上林主任醫(yī)師學習，逐漸形成自己獨特的學術思想和臨床經驗，認為氣機升降失調是發(fā)生疾病的根本原因，而治療的目標就是恢復平衡，達到氣機調和、陰平陽秘的健康狀態(tài)。借此思路，老師在診療慢性腹瀉時取得了良好的療效。

慢性腹瀉指病程大于3周或長期反復發(fā)作的排便次數(shù)增多 (＞3 次 /日 )，糞便量增加 (＞200g/日 )，糞質稀薄 (含水量＞85%)，可以伴有或不伴明顯的腹痛、腹脹不適。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計全世界每年發(fā)生腹瀉病例達30-50億例次， 人群中持續(xù)腹瀉＞4周發(fā)生率可達3%-5%[1]，同時2016 年WHO組織[2]資料又顯示，腹瀉病在全球死因順位中列第9位，導致140萬人死亡，仍是全球十大死因之一。目前國內還沒有成人慢性腹瀉流行病學調查，但是臨床上遇到的慢性腹瀉病患數(shù)量不在少數(shù)?，F(xiàn)有的西醫(yī)治療手段雖然取得一定療效，但難以有更好的突破性進展[3]。因此對于遷延難愈的患者來說，嚴重影響患者的體力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)吸收、日常工作，大大降低患者的生活質量，從而帶來較大的醫(yī)療經濟負擔。

慢性腹瀉對應于中醫(yī)的“泄瀉”中的“久泄”，裴老師認為氣機升降失調是久泄發(fā)生的根本原因，從而肝郁脾虛，或脾腎兩虛，或腎虛泄瀉。泄瀉疾病的根本原因在氣機升降失調，病位在腸道，主因脾虛濕盛，涉及肝、腎二臟，病性為虛實夾雜。楊君等人[4]通過總結全國名老中醫(yī)凌湘力教授辨治泄瀉時，認為泄瀉多因肝郁、脾虛或脾腎同虛所引發(fā)，其病位在脾，亦與肝腎有關，與恩師裴瑞霞主任醫(yī)師診療思想如出一轍，筆者有幸跟師潛修中醫(yī)，現(xiàn)將老師診治久泄的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 情志不暢

裴老師認為現(xiàn)代人群工作繁忙、生活環(huán)境復雜，往往會使人們產生焦慮、緊張、抑郁等情緒問題，從而會進一步引發(fā)一系列的疾病，情志不暢已經成為一種不可忽略的發(fā)病原因?！毒霸廊珪ば篂a》中曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟病也”，指出了情志不遂會致人泄瀉，因為情志不暢導致肝郁，肝之疏泄失常，影響脾胃運化功能，脾虛不能促進胃及小腸對食物的消化、吸收，便會出現(xiàn)食欲不振、食后腹脹、大便溏泄的表現(xiàn)。《三因極一病證方論》中載：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟器隔絕，精神奪散，以致溏泄”。有學者[5]查閱文獻發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證是臨床上較為常見的類型。裴老師認為，人體失和尤以“氣機失調”為主，氣可推動臟腑正常的生理活動，一旦情志不暢，氣機郁滯，脾臟功能失常，運化功能失司，則會發(fā)為久泄。

1.2 先天不足或久病后脾虛

裴老師認為每個人的體質不盡然相同，仍有一部分先天不足之人，或者大病、久病后而出現(xiàn)脾氣虛弱，都易發(fā)為久泄，正如《病因脈治·內傷泄瀉》中記載：“脾虛瀉之因，脾氣素虛，或大病后，過用寒冷，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥”，脾主運化，若脾氣虛弱，則不能推動胃和腸道對食物的消化、吸收，故而出現(xiàn)大便溏泄的癥狀，脾主升清，若脾氣虛弱，則不能將水谷精微上輸于肺，則會與糟粕濁物混雜而下，加之脾虛日久，水濕內生，濕邪困脾，更加影響脾胃運化功能。老師認為此類患者多因先天脾胃虛弱、或者后天因大病或久病后導致脾氣虛弱，氣可激發(fā)和促進人體臟腑、經絡正常的生理活動，氣虛則會導致脾虛，無力推動胃及腸道對食物進行消化吸收，腸道傳導失司，故而出現(xiàn)泄瀉。

1.3 本就脾虛，加之失治、誤治導致脾腎兩虛、或者先天不足之脾腎兩虛

裴老師認為本就脾虛患者，如若不能得到及時的救治，脾胃化生氣血不足，氣血又為腎精之來源，那么腎中精氣不足，則會封藏失職，《素問·六節(jié)藏象論》中云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，腎有封藏之性，主要表現(xiàn)在藏精、納氣、固胎、固攝月經、固攝二便等多方面，腎開竅于二陰，若腎陽虛或腎氣虧虛則會出現(xiàn)封藏失司，故而久泄不止，最終成為脾腎兩虛之癥。另有《醫(yī)方集解》中載：“久瀉命門火衰，不能專責脾胃，故治宜溫補脾腎，澀腸止瀉。大補下焦元陽，使土旺火強，則能制水而不復妄行矣”，告訴我們命門火衰，腎陽不足，此時在辨治應該注重溫補脾腎，脾旺腎陽充足，便可制約陰水下走入腸道。

2 辨治經驗

2.1 肝郁脾虛證--疏肝行氣、健脾化濕

肝郁脾虛患者一般在發(fā)病以前有情緒不佳，診療時，問診時可側重點進行詢問，此類患者通常情緒激動后出現(xiàn)泄瀉加重，善太息，伴胸脅脹悶，甚至腹痛，噯氣食少，舌淡紅，苔白，脈弦。裴老師一般在選方時以逍遙散或柴胡疏肝散加減，逍遙散中以醋北柴胡為君藥以疏肝解郁，白芍、當歸二藥聯(lián)合用以養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，共為臣藥，炒白術、茯苓合用以益氣健脾，薄荷、升姜二藥共為佐藥以透邪解郁，甘草為使藥以調和諸藥。柴胡疏肝散為疏肝行氣代表方，方中柴胡功善疏肝解郁，用以為君，香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣以止痛，二藥相合，助柴胡以解肝經之郁滯，并增行氣活血止痛之效，共為臣藥，陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，均為佐藥，甘草調和諸藥，為使藥，諸藥相合，共奏疏肝行氣、活血止痛之功，在此取之“疏肝行氣”之義。老師善于緊扣泄瀉的病因病機，全方并無止瀉之品，整體旨在調和臟腑功能，氣血津液則運行正常，泄瀉自愈。有很多學者運用相同的診療思路，譬如，陳鈺瑩[6]等人繼承“五經配伍”診病思路治療慢性腹瀉，發(fā)現(xiàn)療效顯著，考慮的最核心病機為肝郁脾虛。

2.2 脾氣虛弱證--調和脾胃，益氣健脾

老師認為胃與脾相表里，脾氣虛弱者，必然胃氣虛弱，此類患者通常主要表現(xiàn)為大便時溏時瀉，病程遷延，進食油膩食物后容易出現(xiàn)病情加重，面色萎黃，乏力倦怠，舌淡，苔白，脈細弱。治宜調和脾胃，益氣健脾為主，方選四逆散之調和之劑，老師獨特之處是認為治脾必然以治肝為先，方中醋柴胡為君，苦、辛，歸肝膽經，經醋炙能引藥入肝經，可增強舒達肝氣之功，肝氣條達，脾胃之氣自然通暢，運化功能也能如常，白芍斂陰養(yǎng)血，調和氣血，為臣藥，老師一般會將原方枳實換為枳殼，枳殼歸脾胃經，可行氣開胸、寬中除脹，脾胃為氣機升降之樞紐，因此以枳殼為佐藥，可調暢脾胃氣機，使脾可升清，使胃能降濁，二者一升一降，維持人體消化機能正常進行，方中選用炙甘草為使，可補脾益氣，脾氣得健，胃氣充盈，升降得宜，泄瀉自止，老師的獨特之處在于先調和氣機，再益氣健脾，最后會根據患者具體情況進行方劑加減變化，對于脾虛濕重的患者可以加用砂仁、陳皮、山藥等健脾化濕之品，若脾氣虛弱偏重的患者可加黨參、炒白術、茯苓等藥物以益氣健脾。蔡蓉蓉[7]等人指出，張志聰《傷寒論集注》中載：“本篇凡論四逆皆主生陽不升，谷神內脫，……所以結四逆之義也”，一致認為四逆散證病機為脾胃不和，故可治療脾氣虛弱的泄瀉。

2.3 脾腎兩虛證--溫腎補脾，化濕止瀉

裴老師認為脾腎兩虛患者主要表現(xiàn)為腹部冷痛明顯，尤以黎明時分為主，腸鳴腹瀉，完谷不化，瀉后痛減，形寒肢冷，腰膝酸軟，全身乏困無力，舌淡，苔白，脈沉細。藺曉源[8]等人通過大鼠模型試驗，證明四神丸對脾腎陽虛的患者有顯著療效。老師認為患者脾腎兩虛，以腎虛為主，治療以溫腎補脾，化濕止瀉，通常選用四神丸加減，方中補骨脂性苦辛溫，可以補命門之火，從而溫養(yǎng)脾土，《本草綱目》中明確提出：“治腎泄”，故為本方君藥，肉豆蔻辛溫，歸脾、胃、大腸經，旨在溫中澀腸，與補骨脂配伍，增強其溫腎暖脾之功，又可澀腸止瀉，《本草綱目》謂其：“暖脾胃， 固大腸”，吳茱萸性辛、苦、熱，歸肝、脾、腎經，具有散寒止痛，助陽止瀉之功，可溫脾暖胃，五味子酸甘溫，歸肺、心、腎經，功善收斂固澀，益氣補腎，另加生姜、大棗以溫補脾胃，鼓舞運化，諸藥聯(lián)用，使腎火旺、脾土強，泄瀉自愈。老師認為氣機紊亂本病發(fā)生的主要原因，脾腎二臟氣虛功能不足，也屬于氣機紊亂的一種，因此治療以溫腎補脾為主，兼以化濕止瀉，四神丸為溫腎補脾之代表方，老師臨床上善用此方，再配合調理脾胃氣機之藥物，防止溫補太過，虛不受補，而出現(xiàn)壅滯。

3 驗案舉例

患者，朱某某，女，51歲。2018年6月11日以“大便不成形半年”為主訴前來就診，癥見：反復大便不成形，無異味，無明顯腹痛，時有腹脹，時有口干，口苦，納食一般，夜休欠安，小便正常。已絕經3年。舌淡紅，苔白，脈弦細。既往體健，查體：腹部平軟，肝脾肋下未觸及，未觸及明顯包塊，未見壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)+C反應示：未見明顯異常。糞常規(guī)+隱血試驗示：未見明顯異常。電子腸鏡：未見明顯異常(外院，2018.05.03)。老師辨為：泄瀉(肝郁脾虛證)，治法為疏肝行氣、健脾化濕，方選柴胡疏肝散加減，處方：醋北柴胡10g，麩炒枳殼12g，陳皮12g，醋香附12g，白芍15g，甘草6g，厚樸10g，砂仁6g后下，醋郁金15g，龍膽6g，炒白術15g，炒薏苡仁30g，共6付，水煎400mL，分早晚飯后30分鐘溫服。治療1周后患者復診，自訴上述癥狀明顯好轉，老師認為辨證方向準確，繼續(xù)鞏固治療，經四診后，患者癥狀消失。半年后隨訪，訴未再出現(xiàn)反復腹瀉的癥狀。

按：本病例中患者因憂思不解，情志不暢，影響肝之疏泄功能，進而影響脾胃運化功能，水濕內生，清氣不升，水谷、精津則下入腸道，正如《素問·舉痛論》中云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，情緒不暢可引起氣血逆亂，導致嘔血及泄瀉，因此在治療時以肝脾為側重點，疏肝行氣，健脾化濕，柴胡疏肝散為疏肝健脾代表方，再兼加健脾化濕之品，肝氣得舒，脾氣得健，氣血津液輸布有司，病癥自除。