劉濤 王建衛(wèi) 何少波 周維平 吳嘯勇 倪海龍

踝關(guān)節(jié)的生理功能需要一個完整的下脛腓聯(lián)合結(jié)構(gòu)來維持，在踝關(guān)節(jié)損傷患者中常伴有下脛腓聯(lián)合損傷，發(fā)生率1%～11%［1］。臨床治療要獲得良好的效果，下脛腓聯(lián)合必須解剖復(fù)位［2］。在對踝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃時，需要準(zhǔn)確評估下脛腓聯(lián)合的損傷情況，并采取相應(yīng)的手術(shù)方案，盡量讓患者獲得一個良好的踝關(guān)節(jié)功能。在臨床工作中，由于患者急性疼痛導(dǎo)致投照位置不佳，應(yīng)用X線對下脛腓聯(lián)合損傷進(jìn)行判斷不夠準(zhǔn)確，近年來隨著三維CT的逐漸普及，應(yīng)用CT測量下脛腓聯(lián)合的研究報道越來越多。作者通過脛距關(guān)節(jié)上方1cm處的下脛腓聯(lián)合進(jìn)行面積、周長、相應(yīng)角度精確測量，以及下脛腓切跡形狀的總結(jié)，討論相關(guān)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2017年12月至2018年12月本院行踝關(guān)節(jié)CT掃描的患者100例。男62例，女38例；年齡18～55歲，平均年齡38.5歲。掃描條件：半球管電壓120kv，電流148MA，層厚1.25mm，矩陣512×512，CT機(jī)型號德國西門子Sensation16。

1.2 測量方法 取脛距關(guān)節(jié)面上方1cm處水平位CT圖像進(jìn)行測量。測量參數(shù)包括下脛腓聯(lián)合韌帶在脛骨結(jié)節(jié)水平的寬度，A點(diǎn)是踝關(guān)節(jié)脛骨前結(jié)節(jié)頂點(diǎn)，B點(diǎn)是距脛骨前結(jié)節(jié)頂點(diǎn)最近的腓骨頂點(diǎn)，C點(diǎn)是踝關(guān)節(jié)脛骨后結(jié)節(jié)頂點(diǎn)，D點(diǎn)是腓骨內(nèi)側(cè)緣與脛骨后結(jié)節(jié)頂點(diǎn)最近的腓骨頂點(diǎn)。E點(diǎn)是踝關(guān)節(jié)腓骨切跡中點(diǎn)，F(xiàn)點(diǎn)是踝關(guān)節(jié)脛骨切跡中點(diǎn)測量腓骨外緣端點(diǎn)與脛骨前后結(jié)節(jié)連線的夾角α，測量腓骨橫斷面周長L1，脛骨橫斷面周長L2及腓骨橫斷面面積S1，脛骨橫斷面S2。觀察下脛腓聯(lián)合切跡的形狀。見圖1。

圖1 下脛腓聯(lián)合測量CT圖像

2 結(jié)果

AB均 值2.12mm，CD均 值4.01mm，EF均 值2.91mm，夾角α均值88°，L1均值53.60mm，L2均 值155.21mm，L1/（L1+L2）均 值0.257，S1均 值181.85mm2，S2均值1097.23mm2，S1/（S1+S2）均值0.142，下脛腓聯(lián)合切跡的形狀類似于矩形。

3 討論

下脛腓聯(lián)合結(jié)構(gòu)是踝關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，包括韌帶結(jié)構(gòu)和骨性結(jié)構(gòu)。下脛腓前韌帶、后韌帶、骨間韌帶和脛腓橫韌帶，這4組韌帶協(xié)同作用可以對抗造成下脛腓分離趨勢的軸向、旋轉(zhuǎn)、平移應(yīng)力，使踝穴能夠保持緊固又有一定的彈性和適應(yīng)性［3］。下脛腓聯(lián)合的骨性結(jié)構(gòu)由下脛腓聯(lián)合切跡、腓骨遠(yuǎn)端的凸面共同組成。該結(jié)構(gòu)對踝關(guān)節(jié)應(yīng)力均勻分布及預(yù)防踝關(guān)節(jié)退變有很重要的意義。

Ebaheim等［4］認(rèn)為應(yīng)用CT對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷比X線片要準(zhǔn)確。Elgafy等［5］應(yīng)用CT測量下脛腓聯(lián)合前間隙、下脛腓聯(lián)合后間隙的平均長度，與其實驗結(jié)果比較相似。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者對下脛腓聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行大量的，不同方向的研究。解剖學(xué)研究中心對臨床有關(guān)的解剖數(shù)值進(jìn)行直接精確測量；運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究中心利用更為精準(zhǔn)的測量儀器，測量出常規(guī)影像學(xué)檢查無法觀察的運(yùn)動模式，對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷在沿用常規(guī)影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，還總結(jié)了應(yīng)用CT、MRI、關(guān)節(jié)鏡及術(shù)中操作技術(shù)的作用［6］。CT測量結(jié)合臨床工作中經(jīng)常使用的Cotton試驗、外旋試驗、腓骨外旋試驗等更進(jìn)一步準(zhǔn)確判斷下脛腓聯(lián)合損傷的程度。

在對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行CT掃描時，各個層面的脛腓聯(lián)合間距是不同的，下脛腓聯(lián)合復(fù)合體中4組韌帶所在的層面即為脛骨腓切跡的高度，下脛腓聯(lián)合損傷時以這4組韌帶損傷為表現(xiàn)，故臨床CT測量具有診斷意義的層面在這一高度。

本資料選擇對脛距關(guān)節(jié)面上方1cm處的多個CT數(shù)值及下脛腓間隙的解剖形態(tài)進(jìn)行研究，對于臨床了解下脛腓聯(lián)合解剖有非常實用的意義。直接應(yīng)用CT測量工具精準(zhǔn)測量出腓骨橫斷面周長L1，脛骨橫斷面周長L2及腓骨橫斷面面積S1，脛骨橫斷面面積S2；并計算出L1/（L1+L2）均值0.257，S1/（S1+S2）均值0.142，其面積比值0.142比較接近于腓骨負(fù)重占小腿負(fù)重的比值1/6（0.166），表明，下脛腓聯(lián)合的CT測量研究和力學(xué)負(fù)重研究有一定的內(nèi)在聯(lián)系。在今后研究方向中可以再繼續(xù)深入挖掘另外角度的CT測量數(shù)值和其他的力學(xué)數(shù)值間的關(guān)系，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。此外，由于本項目測量樣本相對有限，測量結(jié)果有一定局限性，以后可以加大樣本數(shù)量，運(yùn)用大數(shù)據(jù)使測量結(jié)果對其在臨床使用中更有參考價值。