錢建萍 馬瑞芬

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT，簡稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等［1］。EMT是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病，病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點。作者對重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者分近期管理（術(shù)后≤6個月）和遠期管理（術(shù)后＞6個月），在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，口服避孕藥遠期臨床干預(yù)可有效降低EMT的臨床復(fù)發(fā)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2015年1月本院EMT手術(shù)患者144例，根據(jù)術(shù)中評估確認手術(shù)分期為Ⅲ期79例、Ⅳ期65例。術(shù)中分期診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］。其中單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫14例，雙側(cè)47例，單側(cè)伴子宮腺肌病3例，雙側(cè)伴子宮腺肌病22例?；颊吣挲g26～40歲，平均年齡（33.4±3.6）歲。無臨床癥狀26例，占18.06%（其中主訴不孕15例，占10.42%）；體檢超聲發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊22例，占15.28%；CA-125陰性31例，占21.53%，有不同程度和不同臨床癥狀96例，占66.67%（主訴行經(jīng)腹痛38例，占26.39%；腰酸痛11例，占7.64%；月經(jīng)失調(diào)16例，占11.11%；性交痛31例，占21.53%）；EMAb陽性11 例，占7.64%，CA-125陽性伴慢性盆腔痛68例，占47.22%。性交痛患者年齡26～36歲，平均30.6歲。不孕年限1～5年，平均2.4年。痛經(jīng)3個月～10年。所有患者均選擇保守性手術(shù)。兩組患者一般資料病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 144例患者均于月經(jīng)干凈后卵泡期行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中診斷中重度子宮內(nèi)膜異位癥。A組86例術(shù)后3d起即給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）0.375mg肌肉注射，1次/28d，連續(xù)6個月，第8個月開始周期性口服去氧孕烯炔雌醇片（媽富?。?片/d，連續(xù)21d，次月月經(jīng)5d周期口服媽富隆5年，用藥前常規(guī)檢查肝腎功能、血凝、血脂，按規(guī)定選擇藥物適應(yīng)證、排除禁忌證。B組58例術(shù)后3d起即給予GnRH-a 0.375mg肌肉注射，1次/28d，連續(xù)6個月，停針后未口服避孕藥，囑遵循復(fù)查時間觀察隨訪。隨訪1次/6個月。兩組患者出現(xiàn)低雌激素癥狀均常規(guī)予雌激素反向添加治療。

1.3 療效評判 （1）疼痛評分：持續(xù)時間分輕（≤3d）、中（4～5d）、重（＞5d）；疼痛強度分輕度（5～7分）、中 度（8～12分）、重 度（13～15分）。（2）臨 床 顯效：疼痛明顯減輕60%～90%；有效：臨床癥狀減輕30%～60%；無效：自覺癥狀無改善或輕微改善＜30%。（3）監(jiān)測指標：兩組臨床癥狀、B超檢查、CA-125（非月經(jīng)期）及隨訪期間的復(fù)發(fā)情況。血清CA-125標本采集在非月經(jīng)期進行，清晨空腹抽取靜脈血4ml，分離血清后在-20℃條件下冷凍。血清濃度測定采用放射免疫法，正常值范圍：0～35U/ml，試劑盒選擇雅培公司（IL 60064 USA）生產(chǎn)的CA-125放免藥盒，由專業(yè)人員操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GnRH-a治療2個療程后情況 A組33.72%閉經(jīng)，B組36.20%閉經(jīng)，3個療程后A組90.70%閉經(jīng)，B組91.38%閉經(jīng)，4個療程后均閉經(jīng)。兩組閉經(jīng)出現(xiàn)的早晚及月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組月經(jīng)恢復(fù)后臨床癥狀及復(fù)發(fā)情況比較 見表1。

表1 兩組月經(jīng)恢復(fù)后臨床癥狀及復(fù)發(fā)比較

2.3 兩組月經(jīng)恢復(fù)后各指標比較 見表2。

表2 兩組月經(jīng)恢復(fù)后各指標比較

2.4 兩組治療后副反應(yīng)比較 GnRH-a治療6個月，兩組低雌激素癥狀程度無差異，均常規(guī)予雌激素反向添加治療后癥狀減輕、消失。停GnRH-a后第2個月A組初期3個月內(nèi)出現(xiàn)肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕度異常6例，未作特殊處理后轉(zhuǎn)正常；惡心、頭暈13例，乳房脹痛25例，不規(guī)則陰道少量出血11例，隨著堅持服用后均逐漸消失；體重輕度增加2例，5例膽固醇輕度升高，予鍛煉身體、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后均恢復(fù)正常；腎功能、血凝分析均無明顯異常。

3 討論

EMT絕大多數(shù)位于盆腔腹膜，以卵巢和骶韌帶最常見，主要癥狀為慢性盆腔痛、痛經(jīng)、不孕及性交痛或不適等［3］。腹腔鏡檢查是確診EMT的標準方法。治療方法分手術(shù)治療和藥物治療，治療原則：根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍、對生育要求等給予個體化治療［4］。首次手術(shù)技術(shù)至關(guān)重要，尤其是中重度子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后予GnRH-a 4～6個月規(guī)范治療可有效控制術(shù)后內(nèi)異癥殘余病灶復(fù)發(fā)，但停藥后其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，占30%～60%，患者需再次手術(shù)治療［2］。

EMT是一種依賴雌激素的疾病［5］。目前，常用的內(nèi)異癥分期方法是美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASRM）分期，即1996年第3次修訂的美國生育學(xué)會修訂的內(nèi)異癥分期（r-AFS）。而外源性GnRH-a主要通過快速競爭性結(jié)合GnRH-a受體來阻斷GnRH-a與其受體結(jié)合［6］。下調(diào)垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。也可在外周與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細胞的活性［7］。其副作用主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，長期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能。但GnRH-a聯(lián)合反向添加治療則既不影響治療效果，又可減輕副作用［7］。術(shù)后3d應(yīng)用GnRH-a可減少1次經(jīng)血逆流種植的機會，較早抑制術(shù)后殘余異位的內(nèi)膜活性，減少復(fù)發(fā)的機會，同時可減少異常陰道出血，從而對有活性的子宮內(nèi)膜起到抑制內(nèi)異癥的作用。

媽富隆是一種短效口服避孕藥，其含有高效孕激素，通過負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，抑制FSH、LH的釋放，繼而起到抑制卵泡發(fā)育、排卵，減少內(nèi)源性雌激素的產(chǎn)生，減少內(nèi)異病灶的復(fù)發(fā)，也可有效控制子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)和盆腔痛，因藥物副作用少、服用方便，可周期性長期應(yīng)用＞6個月。但＞40歲或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，應(yīng)警惕血栓的風(fēng)險。用藥期間需定期監(jiān)測肝功能、血凝分析、血脂分析等［8］。

通過對中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者實行術(shù)后近期管理和遠期管理相結(jié)合，可以有效控制子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)，減輕患者因內(nèi)異癥引起的盆腔疼痛和痛經(jīng)。EMT診斷和治療方法的選擇是前提，手術(shù)技巧是影響預(yù)后的關(guān)鍵，而長期管理子宮內(nèi)膜異位患者是減少復(fù)發(fā)、減輕患者痛苦的一項長期任務(wù)，是非常必要的。