宋富云

（貴州水礦控股集團有限責任公司總醫(yī)院 骨一科，貴州 六盤水 553000）

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 保肢治療中創(chuàng)面

圖3 治愈后外觀

下肢毀損傷同時具有皮下組織缺失面積大、創(chuàng)面污染嚴重的特點，多合并深部組織如肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)的損傷[1]，是非常嚴重的骨外傷，以往大部分毀損傷由于損傷嚴重及條件限制，大多數(shù)采取了截肢治療，然而截肢手術(shù)治療對患者的生理、心理均造成了巨大影響。隨著顯微外科技術(shù)的進步，大大提高了肢體血管神經(jīng)修復(fù)的可能性，從而盡可能地為患者保留患肢并恢復(fù)一定的功能[2]。然而通過急診行重建肢體血運與固定骨折術(shù)后，創(chuàng)面及軟組織的修復(fù)則是保肢治療最為重要的一個環(huán)節(jié)。我科于2019年12月21日收治一例雙小腿嚴重毀損傷的患者，急診行左右小腿清創(chuàng)+血管、神經(jīng)、肌腱探查修復(fù)術(shù)+復(fù)位固定術(shù)，術(shù)后雙下肢創(chuàng)面出現(xiàn)大面積感染壞死，通過傷口治療師對創(chuàng)面系統(tǒng)規(guī)范的換藥處理，雙下肢創(chuàng)面完全愈合，患肢的功能大部分恢復(fù)?，F(xiàn)將創(chuàng)面修復(fù)治療護理過程報道如下。

1 一般資料

患者 男，66歲，因高處墜落致全身多處疼痛并流血，活動受限4 h于2019年12月21日急診入院。查體：T 36℃，P 81次 /分，R 21次 /分，BP 121/81 mmHg，神志清楚，痛苦面容。?？魄闆r：雙小腿嚴重毀損，皮膚軟組織部分缺失，骨斷端外露，污染嚴重，部分骨質(zhì)缺損呈假關(guān)節(jié)活動，雙足背動脈捫及搏動微弱，雙足部趾端血運及感覺差。診斷：⑴左右小腿下段毀損傷；⑵左右脛腓骨下段開放性粉碎性骨折并骨缺損；⑶左右外踝開放性粉碎性骨折。

立即在全麻下行左右小腿下段清創(chuàng)、復(fù)位、雙脛骨鎖釘鋼板螺釘外固定術(shù)+雙腓骨克氏針內(nèi)固定術(shù)+血管、神經(jīng)、肌腱探查+左脛前肌腱、右腓骨長短肌縫合術(shù)。術(shù)中見左小腿下段前內(nèi)側(cè)及外側(cè)軟組織毀損嚴重，腓腸肌內(nèi)側(cè)緣挫傷并不全離斷，左大隱靜脈斷裂、栓塞并缺損，左腓骨長短肌挫傷，左腓前神經(jīng)挫傷，左脛前肌腱離斷并部分缺損，左脛前動靜脈及腓深神經(jīng)挫傷，左脛腓骨下段粉碎性骨折并部分缺損，左內(nèi)外踝骨折。右小腿下段毀損傷，右脛前肌嚴重挫傷并部分離斷，腓腸肌內(nèi)側(cè)緣挫傷并部分缺損，右大隱靜脈斷裂、栓塞并缺損，右腓長短肌嚴重挫傷、腫脹、部分斷裂，右腓淺神經(jīng)挫傷，右脛前動靜脈及腓深神經(jīng)挫傷，右脛骨下段粉碎性骨折，右腓骨下段橫斷性骨折并重疊移位。術(shù)后予常規(guī)換藥治療，于術(shù)后第5天見部分皮膚組織發(fā)紺、蒼白，滲液較多有異味，已有部分皮膚組織壞死，分泌物細菌培養(yǎng)革蘭氏陰性菌、葡萄球菌感染，及時請傷口治療師進行換藥修復(fù)治療，同時予靜脈輸入白蛋白、抗炎、補液、補鉀、消腫、抗血栓等對癥支持治療，通過一系列規(guī)范、系統(tǒng)的創(chuàng)面修復(fù)換藥治療，患者雙下肢創(chuàng)面完全愈合，患者及家屬對恢復(fù)情況非常滿意（圖1-3）。

2 護理

2.1 基礎(chǔ)護理

⑴術(shù)后取平臥位，患肢抬高20°～30°高于心臟水平，減輕患肢腫脹；⑵患肢保暖：根據(jù)Keryln C的研究[3]，0℃～33℃的傷口溫度有利于組織生長的觀點，炎性滲出期，用40 W烤燈照射保暖保持40～50 cm距離，防止灼傷；⑶床旁心電監(jiān)護：嚴密監(jiān)測生命體征變化，做好記錄；⑷飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，該患者依從性較好，每日進食雞蛋白4～5個，鹿膠補血顆粒2次/d，蛋白粉2次/d，每日飲水1 500～2 000 mL，保持大便通暢；⑸患肢微循環(huán)的觀察與護理：每2小時觀察患肢末梢的循環(huán)與感覺，包括皮膚顏色、溫度、腫脹度、張力等，該患者曾有供血不足的表現(xiàn)，為肢端皮膚顏色蒼白、皮溫較低、毛細血管充盈時間延長等；⑹心理護理：骨科創(chuàng)傷大多數(shù)是意外造成，突如其來的傷害與疼痛造成臥床甚至癱瘓，不僅給患者造成生理機能的損害，甚至造成心理上的損害，而患者情緒的異常會直接影響手術(shù)進展和術(shù)后恢復(fù)[4]，所以心理護理尤為重要。該患者通過心理護理，依從性較好，有信心配合治療；⑺疼痛護理：疼痛作為第五大生命體征，限制了患者的正常生活，導致睡眠障礙；疼痛作為心理精神上的壓力源，刺激糖皮質(zhì)激素和血管加壓素分泌，使血管收縮并且抑制自身免疫應(yīng)答，阻礙內(nèi)皮細胞生成和膠原蛋白的合成，使傷口愈合受阻[5]。所以應(yīng)加強疼痛護理，一般給予術(shù)后3 d鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，之后可以雙氯芬酸鈉肛塞，或肌注曲馬多或杜冷丁鎮(zhèn)痛；⑻功能訓練：向患者講解功能訓練的重要性，并使其掌握訓練方法，術(shù)后早期患肢的運動和感覺尚未恢復(fù)，功能訓練應(yīng)循序漸進，進行肌肉等長運動，促進血液循環(huán)，減輕腫脹，預(yù)防血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等。

2.2 創(chuàng)面治療與護理

局部處理：動態(tài)評估患者全身及創(chuàng)面局部情況，根據(jù)TIME原則對創(chuàng)面進行處理，結(jié)合傷口濕性愈合理論[6]，正確使用濕性敷料，創(chuàng)造利于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境達到創(chuàng)面愈合的目的[7]。

感染期清創(chuàng)：清創(chuàng)分多步進行，遵循以下原則：先易后難，先邊緣后中心，先血運好的部位后血運差的部位，清除壞死組織先深層（骨、肌肉、肌腱）后淺層（脂肪、皮下組織），清除壞死組織和保護肉芽同步，準確判斷失活組織[8]。清創(chuàng)選擇銳器清創(chuàng)，清潔傷口，控制感染。具體方法：⑴以0.5%聚維酮碘伏消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水清洗創(chuàng)面[9]，處理創(chuàng)面前從同一角度拍攝創(chuàng)面圖片并測量創(chuàng)面面積，動態(tài)評估創(chuàng)面愈合情況；⑵正確選擇濕性敷料是創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵，選擇銀離子敷料局部控制感染，銀離子敷料廣譜對抗各種細菌，毒性低，可連續(xù)7 d持續(xù)釋放銀離子，該患者在炎癥滲出期，使用銀離子敷料效果非常顯著，經(jīng)過5～6次換藥基本控制局部感染，創(chuàng)面滲液明顯減少，異味消退。選用藻酸鹽敷料進行早期的自溶清創(chuàng)和中、后期的促進肉芽組織生長，在該患者創(chuàng)面修復(fù)中均效果顯著。選用凝膠和凝膠泡沫敷料對保護外露的肌腱和骨質(zhì)效果也非常顯著，該患者雙下肢外露的肌腱和骨質(zhì)均全部成活；⑶早期炎癥滲出期大量滲液采用棉墊為二級敷料，吸收滲液，但棉墊滲濕需及時更換，防止周圍皮膚發(fā)生浸漬，及新生肉芽組織被大量滲液浸泡，產(chǎn)生炎性反應(yīng)導致感染。該患者在炎性滲出期大量滲液時每日更換外層敷料2～3次，周圍皮膚未發(fā)生浸漬現(xiàn)象。

增生/修復(fù)期：經(jīng)過炎性滲出期的合理化管理，創(chuàng)面感染得到有效控制進入增生修復(fù)期。此期的特點是創(chuàng)面新鮮，有健康血流的肉芽組織增生，創(chuàng)緣上皮化開始，處理重點是有效管理滲液，保護和促進肉芽組織的增生修復(fù)[10]。此期選用藻酸鹽敷料促進肉芽組織生長，運用水凝膠繼續(xù)保護外露的肌腱和骨質(zhì)，運用水膠體油砂促進上皮化，效果顯著。此期的主要問題：⑴肉芽組織的水腫問題，在補充機體白蛋白的同時，仍然出現(xiàn)肉芽組織水腫，處理該問題運用了兩種方法，一是運用藻酸鹽敷料加壓包扎，吸收肉芽組織中的水分，二是運用濃氯化鈉紗布當二級敷料吸收水腫肉芽組織中的水分；⑵肉芽組織過度增生，使用組織剪修剪高出皮膚的增生肉芽組織，便于上皮化。經(jīng)過合理處理以上問題后，創(chuàng)面完成上皮化，完全愈合。

3 討論

在本例雙下肢嚴重毀損傷的案例中，除了進行常規(guī)的一般護理之外，創(chuàng)面換藥治療的修復(fù)過程非常重要，不僅要對創(chuàng)面的所有情況進行正確的評估，還要根據(jù)濕性愈合理論，合理選擇濕性敷料，如：銀離子敷料抗感染，藻酸鹽敷料的自溶性清創(chuàng)和促進肉芽組織的生長，水凝膠敷料對外露肌腱和骨質(zhì)的有效保護，水膠體油砂對上皮化的促進等；準確掌握換藥時間；有效管理創(chuàng)面的滲液。由于采取了一系列有效的措施，使本已出現(xiàn)大面積感染壞死的創(chuàng)面，得到及時有效地控制，平穩(wěn)進入增生修復(fù)期，完成了創(chuàng)面的全面愈合，確保了保肢治療的成功，最大限度地減輕了患者的痛苦。