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        克氏針與Herbert螺釘治療Lisfranc損傷的療效比較

        2020-12-29 07:16:16陳綿謝廣中梅林軍楊業(yè)輝劉淦良
        實(shí)用手外科雜志 2020年4期
        關(guān)鍵詞:跖骨克氏螺釘

        陳綿,謝廣中,梅林軍,楊業(yè)輝,劉淦良

        (東莞市厚街醫(yī)院 手足顯微外科,廣東 東莞 523945)

        跖跗關(guān)節(jié)(Lisfranc)損傷是跖跗關(guān)節(jié)受到外力沖擊后造成的骨折脫位,多因踢球、摔倒、車禍等損傷所致,若治療不當(dāng),可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、骨髓炎、創(chuàng)傷性扁平足等并發(fā)癥,對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響[1-2]。近年來(lái),Lisfranc損傷發(fā)病率逐漸上升,早診斷、早治療是治療Lisfranc損傷的關(guān)鍵。通過(guò)盡早解剖復(fù)位及內(nèi)固定治療,可有效促進(jìn)骨折端愈合、恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、降低并發(fā)癥發(fā)生率。既往傳統(tǒng)治療Lisfranc損傷的方法主要采用普通螺釘固定的方式,但此方法缺乏內(nèi)固定的穩(wěn)定性,易造成骨折端不愈合或延遲愈合等現(xiàn)象。Herbert螺釘與傳統(tǒng)螺釘作用原理不同,Herbert螺釘采用雙頭螺紋、空芯設(shè)計(jì),由導(dǎo)向針引導(dǎo)擰入,具有操作方便、置入準(zhǔn)確等特點(diǎn),并對(duì)骨折端起到加壓作用,從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果;而克氏針因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、對(duì)關(guān)節(jié)損傷小等優(yōu)點(diǎn),應(yīng)用較廣泛,但其無(wú)法對(duì)骨折端進(jìn)行加壓,易發(fā)生松動(dòng),導(dǎo)致復(fù)位丟失[3-4]。本研究依據(jù)Lisfranc損傷具體表現(xiàn),使用Herbert螺釘內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定,比較二者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2015年5月-2019年9月于我院治療的58例Lisfranc損傷患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組。其中觀察組29例,男17例,女12例;年齡 23~52歲,平均(36.92±3.88)歲;致傷原因:車禍傷16例,扭傷6例,高空墜落傷7例;根據(jù)Myserson分型:A型5例,B1型3例,B2型16例,C1型2例,C2型3例。對(duì)照組29例,男18例,女11例;年齡 22~55歲,平均(37.05±3.19)歲;致傷原因:車禍傷15例,扭傷8例,高空墜落傷6例;根據(jù)Myserson分型:A型5例,B1型3例,B2型14例,C1型4例,C2型3例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查明確為L(zhǎng)isfranc損傷;可合并跖骨骨折或跗骨骨折;足部軟組織無(wú)缺損,足部主要?jiǎng)用}無(wú)損傷;自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):存在其他部位損傷影響足部功能評(píng)估;因腦血栓等原因造成肢體功能障礙;依從性差,無(wú)法耐受治療。

        1.3 手術(shù)方法

        患者入院后均行X線檢查,拍患足正斜位片、重力位片,同時(shí)行CT平掃及三維重建,依據(jù)病情行MRI檢查明確軟組織損傷情況。觀察組行Herbert螺釘內(nèi)固定治療,給予患者全身麻醉,患肢縛止血帶。平臥位,于足背第1、2跖骨間做約5.0 cm縱行切口,充分暴露跖跗關(guān)節(jié),將長(zhǎng)伸肌牽開(kāi),操作過(guò)程中注意保護(hù)足背神經(jīng)及血管,隨后清除第2跖骨內(nèi)側(cè)緣間隙內(nèi)碎骨片及軟組織,在直視下對(duì)跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位,使用克氏針臨時(shí)固定,床邊C型臂X線機(jī)透視確定跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位良好。選用浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的3.5 mm Herbert螺釘縱向固定第1跖跗關(guān)節(jié),另用1枚Herbert螺釘經(jīng)內(nèi)側(cè)楔骨擰入第2跖骨基底,并在C型臂X線機(jī)透視輔助下對(duì)第3、4、5跖跗關(guān)節(jié)行閉式復(fù)位內(nèi)固定。最后對(duì)傷口徹底止血,逐層縫合切口,使用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。對(duì)照組行克氏針內(nèi)固定治療,行硬膜外麻醉,患者取仰臥位,于足背第1、2跖骨間與3、4跖骨間做5.0 cm切口,逐層切開(kāi)皮膚組織,充分暴露骨折端,隨后清理骨折碎屑及相關(guān)軟組織。內(nèi)側(cè)柱復(fù)位:牽引患足趾,復(fù)位已脫位的跖骨,使用2.0 mm克氏針從第1跖骨基底部縱向內(nèi)側(cè)楔骨固定,另用1枚克氏針從內(nèi)側(cè)楔骨斜向第2跖骨基底部固定。外側(cè)柱復(fù)位:待牽引復(fù)位后經(jīng)皮使用1.5 mm克氏針將第4、5跖骨近端貫穿固定于外側(cè)楔骨及骰骨處。最后,沖洗傷口,縫合并加壓包扎,石膏托固定。預(yù)防性抗生素治療24 h,4周后拆除石膏,指導(dǎo)患肢踝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸功能訓(xùn)練,8~10周根據(jù)X線片檢查結(jié)果拔除克氏針。

        1.4 觀察指標(biāo)

        ⑴手術(shù)情況:包括手術(shù)時(shí)間及失血量;⑵優(yōu)良率:采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分(AOFAS)分別從足踝活動(dòng)能力、步行能力等方面進(jìn)行評(píng)估,滿分100分,90~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為可,0~49分為差;⑶疼痛評(píng)分:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)于手術(shù)前后評(píng)估患者疼痛情況,滿分10分,疼痛感越強(qiáng),總評(píng)分越高;⑷并發(fā)癥:切口感染、皮膚壞死。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)情況比較

        觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短,失血量較對(duì)照組少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表 1)。

        表1 兩組手術(shù)情況比較(±s)

        表1 兩組手術(shù)情況比較(±s)

        組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL)觀察組 29 42.16±10.58 85.42±10.33對(duì)照組 29 56.11± 9.47 100.59±10.37 t值 5.291 5.581 P值 0.000 0.000

        2.2 兩組Lisfranc損傷恢復(fù)情況比較

        觀察組Lisfranc損傷恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

        2.3 兩組疼痛評(píng)分比較

        兩組術(shù)前疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表 3)。

        表2 兩組Lisfranc損傷恢復(fù)情況比較(n,%)

        表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(分,±s)

        表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(分,±s)

        組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值觀察組 29 7.68±1.34 1.71±0.53 22.310 0.000對(duì)照組 29 7.59±1.02 3.86±0.49 17.751 0.000 t值 0.288 16.041 P值 0.775 0.000

        2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        觀察組出現(xiàn)1例切口感染,并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%(1/29);對(duì)照組出現(xiàn)2例切口感染,1例皮膚壞死,3例內(nèi)固定松動(dòng),并發(fā)癥發(fā)生率為20.69%(6/29)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.599,P=0.107)。

        典型病例:患者1男,56歲。入院診斷:左足Lisfranc損傷,左足多發(fā)跖骨骨折。給予左足骨折及跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后骨折端疼痛感較術(shù)前好轉(zhuǎn),但存在輕度疼痛,足踝活動(dòng)能力好轉(zhuǎn),需在家人攙扶下行走(圖1-4)。

        圖1,2 術(shù)前正側(cè)位X線片

        圖3,4 術(shù)后正斜位X線片

        患者2男,18歲。入院診斷:右足Lisfranc損傷,右足第2、3、4、5跖骨骨折。給予右足跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位Herbert螺釘內(nèi)固定、右足跖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后骨折端疼痛感明顯減輕,不影響正常走路,足踝活動(dòng)能力恢復(fù)正常,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥(圖5-8)。

        圖5,6 術(shù)前正斜位X線片

        圖7,8 術(shù)后正斜位X線片

        3 討論

        狹義Lisfranc是指第1、2跖跗關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)、中間楔骨間關(guān)節(jié),廣義則指第1-5跖骨的基底部,內(nèi)側(cè)、中間及外側(cè)楔骨及骰骨之間的關(guān)節(jié),加之連接各骨性結(jié)構(gòu)間的韌帶。臨床根據(jù)Lisfranc損傷原因?qū)⑵浞譃榈湍芰繐p傷及高能量損傷兩種,其中低能量損傷主要為扭傷,而高能量損傷主要為高處跌落、車禍碾軋等,以多發(fā)傷的形式呈現(xiàn)。由于Lisfranc解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨體短、關(guān)節(jié)多,導(dǎo)致Lisfranc損傷誤診率較高,極易延誤病情而導(dǎo)致骨折畸形愈合等,影響預(yù)后效果[5]。

        Lisfranc損傷應(yīng)早診斷、早治療、早鍛煉,是促進(jìn)骨折端愈合及功能恢復(fù)的關(guān)鍵??耸厢槂?nèi)固定與Herbert螺釘內(nèi)固定是治療Lisfranc損傷的常用術(shù)式,但兩者應(yīng)用效果不一。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)優(yōu)良率高、VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率較低,與克氏針內(nèi)固定治療相比,Herbert螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc損傷效果更佳,療效確切,穩(wěn)定性更高,利于骨折端愈合、關(guān)節(jié)穩(wěn)定。分析其原因可知克氏針內(nèi)固定雖操作簡(jiǎn)單,對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小,但因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多易引發(fā)切口感染,且克氏針抗旋轉(zhuǎn)能力及穩(wěn)定性較差,易出現(xiàn)斷針現(xiàn)象,增加二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),影響骨折端愈合效果[6]。而Herbert螺釘內(nèi)固定治療因其具有雙向加壓的力量,可有效對(duì)骨折端進(jìn)行加壓固定,較好地避免因內(nèi)固定松動(dòng)導(dǎo)致足縱弓的骨折端畸形或塌陷現(xiàn)象。此外,Herbert螺釘固定中所使用的螺釘,其尾部包埋于骨皮質(zhì)內(nèi),有助于減少異物刺激足背皮膚組織,利于降低并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。

        綜上所述,與克氏針內(nèi)固定治療相比,采用Herbert螺釘固定治療Lisfranc損傷療效確切,穩(wěn)定性及安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。

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