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        Chevron+Akin截骨結(jié)合外側(cè)軟組織松解術(shù)應用全螺紋加壓螺釘治療中重度外翻

        2020-12-29 07:15:54李華光張海峰孫碩寧李曄劉壯
        實用手外科雜志 2020年4期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        李華光,張海峰,孫碩寧,李曄,劉壯

        (四平市中心人民醫(yī)院 手足燒傷外科,吉林 四平 136000)

        2015年6月-2019年6月,我科對收治的16例中重度外翻患者,采用Chevron+Akin截骨結(jié)合外側(cè)軟組織松解術(shù)應用全螺紋加壓螺釘固定治療,取得了滿意療效,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取四平市中心醫(yī)院手足外科2015年6月-2019年6月收治的符合中、重度外翻診斷標準的患者16例23足,男2例3足,女14例20足;年齡31~65歲,病程8~56個月。所有患者均有第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛,均有不同程度外翻及第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛性突出。足負重位X線片示:HVA 36.12°±4.36°;IMA 14.27°±2.18°。均經(jīng)半年以上系統(tǒng)保守治療無效。采用Chevron+Akin截骨結(jié)合外側(cè)軟組織松解術(shù)應用全螺紋加壓螺釘治療。在手術(shù)前后拍攝足負重正側(cè)位X線片,測量外翻角(HVA)、第1、2跖骨間角 (IMA)、跖骨遠端關(guān)節(jié)角(distal metatarsal articular angle,DMAA)。應用AO-FAS評分量表對患者進行術(shù)前術(shù)后評分。

        1.2 病例納入和排除標準

        納入標準:⑴25歲≤年齡≤65歲;⑵下肢血運良好,跖趾關(guān)節(jié)活動度良好,無神經(jīng)、肌源性疾病引起的足趾畸形;⑶伴有第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、不適等癥狀的中重度外翻畸形;⑷13°≤IMA≤20°,HVA≥20°。

        排除標準:⑴嚴重下肢動脈閉塞性疾病或嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者,或有一般外科手術(shù)禁忌證者;⑵第1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴有明顯癥狀者及全身或局部感染者[6];⑶對治療有不切實際的期望者;⑷嚴重的骨質(zhì)疏松者;⑸第1跖跗關(guān)節(jié)明顯松弛者。

        1.3 手術(shù)方法

        采用踝管及足背神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉。在第1、2趾蹼近側(cè)1 cm處做一長約2 cm縱行切口,顯露并銳性松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊,切斷收肌、聯(lián)合腱、籽骨懸韌帶等。于第1跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)做縱行切口,顯露關(guān)節(jié)囊(注意避免損傷皮神經(jīng)和淺表靜脈)。L形切開關(guān)節(jié)囊,使內(nèi)側(cè)突起完全顯露(注意減少關(guān)節(jié)囊的剝離,防止跖骨頭血供破壞,導致術(shù)后骨不連及跖骨頭壞死),保留矢狀溝旁1 mm處開始切除內(nèi)側(cè)骨贅,以第1跖骨頭中心為頂點用擺鋸做V形截骨,截骨平面之間的夾角為70°~90°。根據(jù)跖骨長度,使截骨軸線向遠端傾斜,可以適當延長第1跖骨長度。對于DMAA>15°的患者可根據(jù)情況,在內(nèi)側(cè)加做楔形截骨,以調(diào)整關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜的角度。用巾鉗或持骨器固定跖骨干,然后向外側(cè)推移跖骨頭,每向外推移1 mm可以矯正第1、2跖骨間夾角1°,一般移位范圍不超過跖骨寬度的50%,長度5~7 mm。修平跖骨干內(nèi)側(cè)緣,用全螺紋加壓鈦金螺釘(埋頭釘)垂直固定截骨面。切口向遠端延長顯露趾近節(jié)趾骨,于趾近節(jié)趾骨近端行閉合性截骨,去掉1~3 mm楔形骨塊,同時矯正趾旋前畸形,用全螺紋加壓鈦金螺釘固定,用可吸收線縫合切開處的骨膜和關(guān)節(jié)囊,緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。將趾維持在矯正位,最后用絲線間斷縫合皮膚切口,敷料加壓包扎使趾處于外翻約5°的位置。

        1.4 術(shù)后處理

        第1、2足趾之間墊適量紗布,術(shù)后常規(guī)預防感染、消腫治療。于術(shù)后第1天可穿前足免負重鞋下床行走,術(shù)后4周可穿搖椅底鞋行走,術(shù)后6~8周復查患足X線片證實截骨線骨性愈合,患者可穿正常鞋子完全負重活動。

        1.5 統(tǒng)計學方法

        數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示;計數(shù)資料以頻數(shù)表示;術(shù)前、術(shù)后的比較采用配對t檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

        1.6 療效評價標準

        優(yōu):HVA<20°,IMA<10°,疼痛消失,畸形矯正,足蹬地有力;良:HVA 20°~25°,IMA 10°~12°,疼痛、畸形癥狀有改善;差:HVA>25°,IMA>12°,疼痛、畸形改善不明顯。同時采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的AO-FAS(足趾-跖趾關(guān)節(jié)-趾間關(guān)節(jié))功能評分系統(tǒng)評價。

        2 結(jié)果

        本組16例均獲6~36個月隨訪。所有手術(shù)切口均甲級愈合,無切口感染、皮膚壞死出現(xiàn),截骨端均達骨性愈合,1例出現(xiàn)趾背側(cè)皮膚感覺減退,所有患者患足疼痛明顯好轉(zhuǎn),內(nèi)側(cè)突起消失,足部外觀明顯改善。療效評定優(yōu)20足,良3足。應用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的 AO-FAS足趾-跖趾關(guān)節(jié)-趾間關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價,由術(shù)前(50.00±3.93)分提高至術(shù)后(88.56±3.43)分(t=-31.665,P<0.05)。

        采用配對t檢驗比較手術(shù)前后HVA、IMA矯正度數(shù)、評分的差異,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義??梢哉J為術(shù)后HVA、IMA矯正度數(shù)低于術(shù)前,評分高于術(shù)前(表1)。典型病例見圖1-5。

        表1 手術(shù)前后HVA、IMA矯正度數(shù)比較(±s)

        表1 手術(shù)前后HVA、IMA矯正度數(shù)比較(±s)

        足 HVA矯正度數(shù)(°) IMA矯正度數(shù)(°)術(shù)前 23 36.12±4.36 14.27±2.18術(shù)后 23 9.99±2.30 8.59±1.56 t值 32.446 26.905 P值 <0.001 <0.001

        圖1,2 術(shù)前外觀及X線片

        圖3,4 術(shù)后外觀及X線片

        圖5 術(shù)中切口

        3 討論

        3.1 常用手術(shù)方式

        Chevron截骨術(shù):最早由Austin于1981年報道,故又稱Austin手術(shù),是第1跖骨遠端截骨術(shù)的一種[7]。由于其在跖骨遠端截骨后,對于中后足的影響較小,且愈合較好,極少引起骨不連,截骨后穩(wěn)定性強,可以早期負重行走,被越來越多的足踝外科醫(yī)生接受,在臨床上應用非常廣泛。

        遠端軟組織手術(shù):Silver使這項技術(shù)得到推廣,具體涉及到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮、內(nèi)側(cè)骨贅切除以及外側(cè)關(guān)節(jié)囊及內(nèi)收肌松解。之后Mcbride改良了這一技術(shù),將外側(cè)籽骨切除后再將內(nèi)收肌聯(lián)合腱移位至第1跖骨頭外側(cè)。最后經(jīng)過眾多學者的回顧分析,建議保留腓側(cè)籽骨,因為腓側(cè)籽骨切除后常伴有較高的內(nèi)翻復發(fā)率[8]。因為該術(shù)式只涉及到軟組織重建,所以如果存在第1、2跖骨間夾角大于10°的僵硬性畸形,遠期的矯形效果很難保證。

        3.2 手術(shù)方式的選擇

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