楊躍，任志勇，劉增運，湯麗國

（山東省陽光融和醫(yī)院，山東 濰坊 261021）

雙下肢不等長（LLD）是矯形外科中較為常見的臨床疾病，其發(fā)病原因復雜。下肢不等長不但影響患者的外觀，給患者造成社會心理壓力，而且對于下肢肢體長度差異顯著的患者而言會嚴重影響其下肢功能，并造成骨盆的傾斜和扭轉(zhuǎn)[1]。LLD還有可能引起脊柱及髖關(guān)節(jié)的退行性變[2]，并增加下腰部及臀部疼痛的可能性[3]。多種不利因素都使得LLD的治療顯得更加必要。本課題旨在探討Ilizarov外固定架肢體延長術(shù)在治療下肢不等長中的臨床應(yīng)用效果，為該技術(shù)的應(yīng)用提供更加充實可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月-2017年5月，本研究小組于解放軍第89醫(yī)院及陽光融和醫(yī)院共收治單側(cè)肢體短縮致雙下肢不等長患者30例。其中男17例，女13例；年齡11～55歲，平均31.1歲，其中骨骼發(fā)育成熟的19例，另有11例尚處于骨骼發(fā)育時期。脛骨短縮16例，股骨短縮13例，股骨并脛骨短縮1例。所有患者入院后均完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前行站立位下肢X線全長片或掃描圖，部分行下肢CT三維掃描并重建，以精確測量雙下肢真性骨短縮長度，評估下肢畸形，對于骨骼發(fā)育尚未成熟的患者，使用G-P圖譜法測量患者骨齡[4]，并統(tǒng)一使用Paley乘數(shù)預(yù)測法預(yù)測骨骼發(fā)育成熟時雙下肢的最終長度差異，以確定最終的延長長度。

1.2 手術(shù)方法

本組患者采取全身或腰硬聯(lián)合麻醉，在麻醉生效后，取仰臥位，常規(guī)外科消毒、鋪巾。對于伴有明顯畸形的患者，應(yīng)于術(shù)中先行矯正手術(shù)再行截骨延長術(shù)，用骨刀切開畸形愈合處骨痂，用咬骨鉗等去除斷端間瘢痕組織、增生的纖維化骨及兩端硬化骨，用鉆頭等貫通兩端髓腔，見髓內(nèi)出血，用擺鋸等工具處理兩斷端以糾正大部分成角，使用螺釘?shù)裙潭ㄆ餍祵喽思訅汗潭?，并結(jié)合外固定架進一步矯正畸形。對于骨骼發(fā)育未成熟的患者，術(shù)中應(yīng)通過C型臂X線機透視標記骨骺的位置，以避免術(shù)中損傷骨骺。以下分別介紹股骨延長術(shù)與脛骨延長術(shù)。

股骨截骨延長術(shù)：術(shù)者通過C型臂X線機透視定位截骨平面，本組大多選擇股骨粗隆下作為截骨平面，對于伴有股骨畸形同時需要矯形的患者，部分選擇于CORA近端進行截骨，以便配合矯形。于大腿外側(cè)截骨平面處取一1.0 cm左右的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌間隙至股骨，注意保護骨膜。垂直于骨面插入微創(chuàng)連孔截骨器，使用電鉆由外向內(nèi)穿透股骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)，退出鉆頭后插入截骨固定導針，利用微創(chuàng)連孔截骨器使截骨固定導針與電鉆鉆頭互換位置，多次鉆孔直至股骨前后兩側(cè)皮質(zhì)，便于橫行截斷股骨，術(shù)中C型臂X線機透視確定截骨位置良好，鉆孔已達股骨前后皮質(zhì)。將外固定架置于大腿合適部位，于大轉(zhuǎn)子與小轉(zhuǎn)子間橫行打入兩枚直徑為4.0 mm的螺紋半針，再于近端前外側(cè)打入一枚4.0 mm半針，使三枚針呈“品”字形，旋緊螺絲，固定于近端梯形環(huán)。在截骨處遠端股骨髁上橫行打入一3.0 mm的克氏針，將克氏針拉緊后固定于外固定架上。將兩枚4.0 mm螺紋半針分別打入內(nèi)、外髁膝的關(guān)節(jié)活動中心處，并固定于遠端外固定架，注意兩枚半針應(yīng)與矢狀面呈45°。部分患者于股骨中段加用一枚4.0 mm半針，并借用連接桿和半針夾固定于遠端環(huán)形外固定架。C型臂X線機見穿針位置理想，所有的半針及克氏針的置入都應(yīng)避免傷及重要的血管、神經(jīng)組織。松開鉆孔處兩端鋼環(huán)間延長桿的螺栓并使用窄骨刀于鉆孔處橫行截斷股骨，旋轉(zhuǎn)截骨端，確定成功截斷股骨后，重新擰緊延長桿的螺栓。使用C型臂X線機再次透視，見截骨位置良好、外固定架固定位置良好、下肢力線可。于截骨處留置引流管，清點紗布、器械無誤后，沖洗刀口并使用1號絲線縫合，包扎固定。

脛骨截骨延長術(shù)：先于腓骨中下1/3處取一0.5 cm的切口，利用微創(chuàng)連孔截骨器截斷腓骨，注意截骨后應(yīng)朝不同的方向多次按壓腓骨截骨處兩端，使其完全離斷。在C型臂X線機透視下，利用5 mL注射器針頭定位脛骨截骨平面，截骨平面一般位于腓骨頭下方3.0～3.5 cm。于脛骨前內(nèi)側(cè)預(yù)截骨平面處取一1.0 cm左右縱行切口，深達脛骨，利用微創(chuàng)連孔截骨器連續(xù)鉆孔以便橫向截斷脛骨，C型臂X線機下透視見截骨平面好。分別于脛骨預(yù)截骨平面兩端打入兩組2.0 mm的克氏針，每組的兩枚克氏針按45°左右相互交叉。組裝外固定架，收緊克氏針，并于脛骨遠端、近端及中段分別打入一枚3.5 mm的半針以加強固定。在打入半針及克氏針時應(yīng)注意避免損傷重要的血管神經(jīng)組織，C型臂X線機下透視見穿針位置理想，松開鉆孔處兩端鋼環(huán)間延長桿的螺栓，抓緊兩端鋼環(huán)并左右扭轉(zhuǎn)截骨端以扭斷脛骨，再次透視見截骨位置良好，外固定架固定穩(wěn)妥，下肢力線恢復良好，清點手術(shù)器械，沖洗并縫合刀口，包扎固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用75%的酒精對針道進行消毒，一般每日3次，以預(yù)防針道感染。密切觀察患肢的感覺、運動及血運，按時檢查外固定器械有無松動。術(shù)后第2～3天開始膝髖關(guān)節(jié)的屈伸功能訓練?；颊邞?yīng)在術(shù)后盡早部分負重行走，本組患者在疼痛及軟組織狀況允許的情況后，便盡早借助雙拐等輔助支具開始部分負重行走。術(shù)后7 d行下肢X線片并開始延長患肢，最初的延長速度按1 mm/d進行，分6次/d完成。在延長1.0 cm后，根據(jù)患者的具體情況將延長速度減緩至0.5～0.7 mm/d，分4～6次完成。每兩周復查一次下肢X線片，以及時了解延長骨的生長狀況及下肢力線的穩(wěn)定情況，并根據(jù)檢查結(jié)果指導患者進行肢體訓練，必要時可根據(jù)檢查結(jié)果對外固定架及延長速度進行調(diào)整。復查X線片見延長區(qū)的新生骨已礦化達到正常骨的密度之后，可分期拆除外固定架。拆除外固定架之后半年內(nèi)患者仍需避免劇烈活動，以免造成骨延長區(qū)再次斷裂，可利用支具輔助運動。我們高度重視隨訪工作，與患者及其家屬建立可靠的溝通渠道，監(jiān)督并指導患者及其家屬正確使用外固定架延長裝置，加強患肢功能訓練。

1.4 療效觀察指標

本研究主要采用夏和桃等[5]研究提出的肢體延長評分標準對下肢延長的整體療效進行評價。該標準以外固定架拆除后的下肢解剖誤差、關(guān)節(jié)功能、疼痛情況及對外觀的滿意度為評價指標，其中下肢的長度誤差、力線偏距、大小腿比例誤差等解剖誤差是其主要評分指標，該評分總分為100分，90～100分為優(yōu)，85～89分為良，80～84分為可，79分以下為差。通過骨痂直徑率（CDR）來評價延長區(qū)新生骨的質(zhì)量，根據(jù)吳葉等[6]的研究，當CDR大于85%時則延長區(qū)新生骨的質(zhì)量較好，不易發(fā)生畸形和骨折；當CDR小于80%時則延長區(qū)新生骨質(zhì)量較差，易發(fā)生畸形和骨折。分別利用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準、膝關(guān)節(jié)HHS、AOFAS踝與后足功能評分標準來評估患者術(shù)后下肢各關(guān)節(jié)的功能改善狀況。通過整體評價及局部評價，可以更加全面地評估Ilizarov外固定架截骨延長術(shù)治療單側(cè)肢體短縮型LLD的療效。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法

用拆除外固定架延長器后首次下肢X線平片來評定患者的CDR，其余評價指標以末次復查（隨訪）評估記錄作為最終療效的評定結(jié)果。各關(guān)節(jié)功能評分的計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后的對照均值比較使用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

本組30例，隨訪時間16～52個月，平均33個月。30例最長延長長度13.4 cm，最短4.0 cm，平均7.9 cm。伴有成角畸形者在延長中畸形得到糾正，外固定架拆除時間6～15個月，平均10個月。6例出現(xiàn)針道輕度感染，給予抗生素抗感染治療并積極行換藥處理后治愈，未出現(xiàn)骨髓感染；5例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)活動障礙，在拆除外固定架后，經(jīng)過4～6周的關(guān)節(jié)康復訓練和自主功能鍛煉，關(guān)節(jié)的運動功能得到良好恢復；2例在脛骨延長時出現(xiàn)跟腱攣縮致使足呈馬蹄畸形，拆除外固定架后行跟腱延長術(shù)治愈；2例行股骨延長時出現(xiàn)近端前移，經(jīng)及時調(diào)整外固定架后糾正；1例脛骨延長的患者出現(xiàn)會師端愈合不良，通過切開清理斷端病灶、植骨、調(diào)整外固定架等治療最終獲得良好愈合。在手術(shù)拆除外固定架后對30例患者首次復查的下肢X線片時，測得所有患者的CDR均大于85%，這說明延長骨的質(zhì)量佳，在外固定拆除后新生骨骨折和畸形發(fā)生風險較低，有利于早期負重鍛煉。根據(jù)夏和桃等[7]提供的肢體延長療效評價標準，優(yōu)20例，良8例，可2例，優(yōu)良率93.3%。患者術(shù)后最終評定的髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HHS、AOFAS踝與后足功能評分均優(yōu)于術(shù)前，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義（表 1）。

表1 本組患者術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HHS、AOFAS踝與后足功能評分比較（±s，分）

表1 本組患者術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HHS、AOFAS踝與后足功能評分比較（±s，分）

注：患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HHS、AOFAS踝與后足功能評分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義，說明矯正雙下肢長度差對下肢各關(guān)節(jié)功能的改善具有一定幫助

測量時間 Harris評分 膝關(guān)節(jié)HHS評分 AOFAS評分術(shù)前 69.83±11.74 58.32±2.81 56.55±2.65術(shù)后 89.33± 4.18 85.73±6.63 82.49±4.45 t值 10.81 17.33 16.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

典型病例：患者 女，14歲，左股骨短縮4.0 cm，骨盆傾斜明顯，患肢行Ilizarov外固定架股骨延長術(shù)。術(shù)后7 d開始行延長股骨，1 mm/d，分6次完成，40 d完成延長。術(shù)后180 d復查X線片見截骨區(qū)愈合良好，拆除外固定架。拆除外固定架1年隨訪見骨盆傾斜明顯改善，下肢活動良好（圖1-6）。

3 討論

圖1 術(shù)前下肢全長X線片

圖2 術(shù)中截骨

圖3 術(shù)中外固定架

圖4 牽引2周后下肢X線片

圖5，6 停止牽引2個月及拆除外固定架后X線片

下肢不等長為矯形外科中較為常見的傳統(tǒng)臨床疾病。隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展以及人們對高質(zhì)量生活的追求，對此類傳統(tǒng)疾患發(fā)病和治療越來越重視。下肢不等長會影響到患者的肢體美觀，患者常因個人形象形成心理負擔，而且對于雙下肢長度差異顯著的患者而言，其下肢的運動功能也會被嚴重影響。失衡下肢負重軸以及不等長的肢體，會造成骨盆的傾斜、扭轉(zhuǎn)，還有可能會引起代償性的脊柱側(cè)彎，增加下腰部疼痛的可能性。其發(fā)病原因極為復雜，下肢非對稱性的癱瘓、創(chuàng)傷、手術(shù)或感染等因素對骨骺的破壞，腫瘤和炎性感染等因素對骨骺的刺激性生長以及某些遺傳性、發(fā)育性或先天性下肢疾病都可以引起下肢雙側(cè)肢體的不等長?；凇皬埩?應(yīng)力法則”的Ilizarov骨延長術(shù)于上世紀60年代被Ilizarov等人提出[8]。隨著器械工藝的進步和技術(shù)的成熟，Ilizarov骨延長術(shù)在治療下肢不等長的領(lǐng)域發(fā)揮愈加重要的作用[9]。

在本次研究中，術(shù)前，我們對患者進行全身疾病評估，排除了手術(shù)禁忌證，并對引起患兒不等長的原發(fā)病進行了相應(yīng)的處理；評估了患肢畸形并制定矯形方案；利用影像學設(shè)備精確測量了雙下肢真性不等長差、測量了下肢力線及脛骨股骨解剖軸與各關(guān)節(jié)的夾角，并利用Paley乘數(shù)預(yù)測法對骨骼發(fā)育未成熟患者的雙下肢長度最終差異進行了預(yù)測，由此確定了延長的方向及延長長度。應(yīng)當注意在延長股骨時，對于因股骨解剖軸短縮而造成下肢機械軸偏移的患者（如創(chuàng)傷后股骨骨缺損斷端愈合），需要通過延長股骨的解剖來恢復下肢的力線軸，對于下肢機械軸正常的患者（如某些先天性疾病所致股骨短縮），股骨的延長必須按照機械軸的方向進行，否則便會造成下肢力線的偏移致使膝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)移[10]；術(shù)者根據(jù)患者的需求選擇合適的外固定架，在穩(wěn)定安全的原則上盡量保留患肢關(guān)節(jié)的活動空間[11]，以便于術(shù)后功能訓練。在術(shù)中我們采取了電鉆打孔微創(chuàng)連孔截骨的方式，并選擇于患肢的干骺端或近干骺端骨干處截骨（除去個別病例），按照術(shù)前的手術(shù)方案及術(shù)中的具體情況進行手術(shù)，矯正患肢畸形、組裝外固定架，嚴格按照“參考通道”置入半針及克氏針。術(shù)后，我們根據(jù)每個患者的骨組織生長狀況制定了個體化的延長方案，幫助并指導患者行早期的功能訓練，出院后我們對患者進行了密切隨訪（復查），指導其正確的使用、護理外固定架并及時反饋相關(guān)問題。本組術(shù)后未出現(xiàn)嚴重不可逆的并發(fā)癥，我們認為這和之前的相關(guān)工作密不可分。我們認為上述工作對于提高手術(shù)療效、降低手術(shù)并發(fā)癥及嚴重程度是非常必要的。在術(shù)后，部分患者出現(xiàn)了針道輕度感染、肌肉攣縮、膝或踝關(guān)節(jié)的功能障礙以及會師端不愈合等并發(fā)癥，本次研究中，所有并發(fā)癥經(jīng)過積極處理后治愈，對患者的最終療效未造成嚴重影響。

利用Ilizarov外固定架治療由單側(cè)肢體短縮引起的LLD，能較好地維持患者的身高和身材比例，此次研究中絕大多數(shù)患者對自己的身高及身材比例的恢復表示滿意。此外，該技術(shù)還具有微創(chuàng)、手術(shù)操作時間較短、費用較低、外固定器械牢固穩(wěn)定、延長區(qū)成骨質(zhì)量好、便于術(shù)后早期功能訓練以及術(shù)后延長調(diào)節(jié)簡單、方便、可控等優(yōu)點。這都使下肢不等長的患者更易于接受這種治療方式。