趙雁波，趙聰

（中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 骨科，山西 大同 037006）

1 病例資料

患者 男，20歲，因水泥攪拌機絞軋致右前臂中遠段離斷傷1 h急診入院。入院查體：患者一般情況好，心肺腹未查及異常。?？撇轶w：右前臂距腕上3～7 cm區(qū)呈環(huán)形皮膚軟組織挫斷裂損傷，周圍皮膚呈環(huán)形寬窄不一的紫褐色挫傷，水泥及砂石污染重，創(chuàng)面有出滲血，背側(cè)伸肌腱組織完全斷裂，并有不同程度牽拉抽出損傷，尺橈骨完全骨折斷裂，呈粉碎性，斷端外露，僅剩掌側(cè)少部分屈肌腱組織相連，腕上區(qū)未觸及尺橈動脈搏動，查及右手呈暗灰青紫色，皮溫低，無血運，感覺缺失，各指呈部分屈曲位，無自主屈伸活動。術(shù)前X線片示：右尺橈骨遠段粉碎性骨折，骨折端移位明顯。入院診斷：前臂離斷傷（右）。入科后，經(jīng)積極術(shù)前準備，急診在臂叢神經(jīng)阻滯+全身麻醉下行清創(chuàng)探查再植術(shù)，右上臂氣囊?guī)毫χ寡ㄩg斷），過氧化氫、苯扎溴銨、碘伏鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，常規(guī)碘伏消毒右上肢，鋪無菌巾。

2 手術(shù)方法及結(jié)果

清創(chuàng)探查術(shù)：行右前臂離斷傷區(qū)逐層仔細清創(chuàng)探查。查及距腕上3～7 cm區(qū)呈環(huán)形皮膚軟組織挫斷裂損傷，周圍皮膚呈環(huán)形寬窄不一的紫褐色挫傷，有污染；背側(cè)伸肌腱組織完全斷裂，外展拇長、拇短伸肌腱、肱橈肌腱及橈淺神經(jīng)完全斷裂，并有不同程度牽拉抽出損傷；尺橈骨完全骨折，呈粉碎性，僅剩掌側(cè)部分屈肌腱相連；仔細探查，查及掌長肌腱、橈側(cè)腕屈肌、拇長屈肌腱及尺側(cè)腕屈肌腱均完全斷裂，并有不同程度牽拉抽出損傷；查及2-5指指深屈肌腱挫裂損傷，尚有部分連續(xù)性，指淺屈肌腱腱組織大部分斷裂，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)呈嚴重的牽拉挫傷，尚有連續(xù)性；查及尺動脈、橈動脈均有不同程度的挫、牽拉變細、變長、瘀曲損傷栓塞，伴行靜脈均完全挫斷裂，松止血帶后，查及尺橈動脈均無通血，前臂中近段腫脹明顯，觸診張力大，于前臂中央?yún)^(qū)行縱S形切開減張；查及皮下及肌組織均呈紫黑色挫傷瘀血狀態(tài)，深筋膜張力大，行切開減張；探查橈動脈損傷部位止于前臂上段區(qū)，長約16 cm，尺動脈損傷止于前臂中段，長約6 cm。

骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：再次行止血帶止血，逐層清創(chuàng)后，再次予過氧化氫、苯扎溴銨、碘伏鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，分別咬除尺橈骨遠近骨折端部分骨組織，短縮約3 cm，復(fù)位骨折端，接骨板依次固定；松止血帶，創(chuàng)面滲血較多，考慮尺橈動脈均需行血管移植；另離斷區(qū)為完全環(huán)形斷裂，深、淺靜脈均完全斷裂，均需行血管移植修復(fù)。

血管移植修復(fù)術(shù)：遂碘伏消毒右下肢，鋪無菌巾，于小腿內(nèi)側(cè)切約35 cm長縱行術(shù)口，逐層切開，解剖分離切取約30 cm長段大隱靜脈，標記遠近端，全層縫合術(shù)區(qū)，無菌包扎。切除長段損傷栓塞的橈動脈，清創(chuàng)后，行血管移植吻合修復(fù)橈動脈，于傷后6 h通血，再通血良好，查及右手血運逐漸恢復(fù)，離斷創(chuàng)面逐漸有出滲血，同法血管移植修復(fù)尺動脈，再通血好，查及右手血運明顯恢復(fù)，組織張力明顯恢復(fù)增大，創(chuàng)面出滲血明顯；間斷縫合修復(fù)部分挫斷裂的屈肌組織后，間斷小部分縫合掌側(cè)術(shù)區(qū)，間斷縫合修復(fù)外展拇長、拇短伸肌腱，拇長伸、屈肌腱自肌腹區(qū)牽拉抽出損傷，無再修復(fù)條件，與周圍伸腱組織編織；肱橈肌及橈側(cè)腕屈肌呈長段抽出，予切除，橈側(cè)腕伸肌予縫合修復(fù)；2-5指伸肌腱呈不同程度牽拉抽斷裂，并有部分缺損，予編織縫合修復(fù)；查及頭靜脈及橈背側(cè)較粗的兩條淺靜脈，清創(chuàng)后，分別行血管移植修復(fù)，再通血良好后，再次沖洗創(chuàng)面，間斷縫合尺背側(cè)創(chuàng)面，靜脈移植吻合區(qū)行皮膚縫合時有壓迫，未予縫合，油紗布及兩塊VSD覆蓋創(chuàng)面，無菌厚敷料包扎。手術(shù)歷時8 h，術(shù)中輸懸浮紅細胞11 U、血漿400 mL，輸液6 000 mL。術(shù)畢查及右手血運恢復(fù)良好。術(shù)后積極對癥治療，行術(shù)區(qū)換藥，觀察肢端血運及病情變化情況，再植肢體血運穩(wěn)定，創(chuàng)面炎性滲出逐漸減少。傷后兩周，傷情逐漸穩(wěn)定后，因右前臂橈側(cè)及掌側(cè)區(qū)有約13 cm×11 cm創(chuàng)面外露，外露肌組織較紅潤，有滲血，遂在全麻下行清創(chuàng)并右側(cè)髂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)后指導(dǎo)患者逐漸行右手及腕屈伸功能訓(xùn)練，預(yù)防粘連。術(shù)后3周，行皮瓣斷蒂術(shù)。繼續(xù)指導(dǎo)患者行右肘、前臂、腕及各指功能訓(xùn)練。術(shù)后18個月，患者右前臂、右腕及右手各指功能恢復(fù)滿意，肌力恢復(fù)正常，手部肌組織無萎縮，感覺恢復(fù)正常。應(yīng)患者要求，行內(nèi)固定器取出術(shù)（圖1-9）。

圖1-3 術(shù)前外觀及固定后X線片

圖4-6 術(shù)中及術(shù)后

圖7-9 術(shù)后隨訪

3 討論

機器及交通事故等致肢體完全或不全離斷性損傷臨床多見，對明確毀損性損傷及重度牽拉、旋轉(zhuǎn)、擠軋、撕脫性損傷的肢體，皮膚軟組織呈嚴重的挫裂剝脫損傷，肌肉、血管及神經(jīng)組織撕脫斷裂損傷較重，再植保肢條件差，再植后，相關(guān)并發(fā)癥，如組織壞死及感染嚴重，毒素回吸收致高熱和肝腎功能急性損害，需再行肢體解脫或截肢處理。勉強保肢后的肢體，無功能或功能嚴重殘損，呈“累贅”肢體，無法滿足簡單的日常生活和工作要求，因此，部分學(xué)者不主張斷肢再植保肢治療[1]。但在離斷肢體斷面組織條件尚好，技術(shù)條件充分情況下，仍應(yīng)積極再植保肢，盡可能恢復(fù)傷肢功能[2-3]。特別是上肢肢體。

術(shù)前對全身及傷肢損傷情況應(yīng)行充分的評估，術(shù)前及術(shù)中及時足量的補液及輸血支持治療，改善循環(huán)，補充血容量，可為手術(shù)爭取更多的時間，減少傷肢缺血再灌注損傷，從而提高斷肢成活率。術(shù)中對傷肢的清創(chuàng)探查，是進一步明確損傷情況及對傷肢作保肢或截肢的進一步評估。

本病例術(shù)中，因清創(chuàng)后，骨折遠近端軟組織均有不同程度的缺損，一期行部分截骨短縮處理。我們以為，截骨處理對軟組織在無張力下的重新修復(fù)及后期的功能恢復(fù)至關(guān)重要。根據(jù)經(jīng)驗，在較大張力下重新修復(fù)斷裂的軟組織，術(shù)后易發(fā)生組織壞死、感染、重度瘢痕形成，功能殘損大。

術(shù)中要對動靜脈血管損傷有準確的判斷，特別是動脈牽拉性損傷，內(nèi)膜多呈長段“緞帶”狀損傷，如一期吻合后，術(shù)后短時間內(nèi)形成血栓幾率大，必須清創(chuàng)至正常區(qū)為準，本病例，一期行長段大隱靜脈移植修復(fù)橈尺動脈。對環(huán)形皮膚軟組織挫裂剝脫損傷，修復(fù)至少兩條以上淺靜脈，至關(guān)重要。術(shù)中精細吻合修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱，對術(shù)后功能康復(fù)至關(guān)重要。對大的皮膚壞死及減張創(chuàng)面，建議行皮瓣修復(fù)治療，對控制炎癥、減輕粘連、再手術(shù)、改善循環(huán)、避免移植血管壓迫等均有利。術(shù)后指導(dǎo)患者行功能康復(fù)訓(xùn)練，特別是手的精細功能康復(fù)。