周昌偉 匡紅梅

（德宏州人民醫(yī)院 云南 德宏 678400）

近些年因為體檢的普及以及高分辨率超聲、增強CT 等技術(shù)的普及，關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌的檢出率得到了明顯的提高，這也間接提高了該疾病的確診率，大多數(shù)患者最初發(fā)病時都是以甲狀腺微小乳頭狀癌為主[1-2]。雖然甲狀腺微小乳頭狀癌患者的預后相對較好、死亡風險較低，但是臨床中仍然發(fā)現(xiàn)其存在經(jīng)較高的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，在一些統(tǒng)計研究中認為甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率15%～65%，所以對于甲狀腺微小乳頭狀癌患者是否需要進行淋巴結(jié)清掃仍然存在爭議[3-4]。近些年臨床中有許多的爭議，例如部分臨床影像學并沒有證實頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移患者是否需要接受預防性的側(cè)頸淋巴結(jié)清掃治療。臨床中對于選擇性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不相同，其會涉及到切口瘢痕、局部組織創(chuàng)傷、感覺神經(jīng)功能丟失以及手術(shù)并發(fā)癥等問題，這一些都會直接影響患者的外觀以及生活質(zhì)量。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一般被認為屬于甲狀腺乳頭狀癌首先會累及到的淋巴結(jié)，所以也有許多研究者認為對于甲狀腺微小乳頭狀癌患者應當采取預防性的側(cè)頸淋巴結(jié)清掃治療或者是實行III區(qū)淋巴結(jié)清掃治療。對此，為了更好的驗證上述治療的必要性，本文以我院部分患者為例，探討甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系，希望可以為臨床診療工作提供支持。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2018 年1 月在我院接受診治的甲狀腺微小乳頭狀癌患者80 作為案例進行研究分析，80 例患者中男性患者45 例，女性35 歲，年齡中位數(shù)41.5 歲，病程中位數(shù)2.6 年，手術(shù)之前所有患者均接受甲狀腺和頸部超聲、增強CT 超聲檢查。

1.2 方法

80 例患者術(shù)前影像學檢查結(jié)果高度疑似側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，在甲狀腺原發(fā)腫瘤切除的同時實行中央?yún)^(qū)、側(cè)頸選擇性淋巴結(jié)清掃處理。如果術(shù)前影像學檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則在甲狀腺癌切除的同時單純采取中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不實行預防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。所有患者均在手術(shù)之后接受TSH 抑制治療，部分雙側(cè)甲狀腺癌患者或側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者在手術(shù)后接受放射碘治療。所有患者在術(shù)后3 ～6 個月隨訪檢查，對于疑似復發(fā)患者實行CT 或超聲結(jié)合細針穿刺方式進行檢查。所有患者在術(shù)后病理檢查結(jié)果中證實為甲狀腺微小乳頭狀癌。

1.3 觀察指標

甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究采用SPSS19.0 軟件完成數(shù)據(jù)的記錄分析與對比。數(shù)據(jù)錄入期間應用檢驗方式進行判斷，計數(shù)資料應用χ2檢驗，計量資料應用t值檢驗。數(shù)據(jù)所有操作均實行2 次，在結(jié)果不一致時由多人進行處理。數(shù)據(jù)對比結(jié)果中P＜0.05 則代表差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

80 例患者中側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移61 例，占76.25%，其中10 例無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直接發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占16.39%。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 側(cè)頸淋巴結(jié)清掃患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系[n（%）]

3.討論

甲狀腺乳頭狀癌患者相對于其他癌癥疾病相比，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更高，對于側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，患側(cè)的中央?yún)^(qū)結(jié)合側(cè)頸選擇性的進行淋巴結(jié)清掃手術(shù)屬于規(guī)范的手術(shù)醫(yī)。但是，對于沒有發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，淋巴結(jié)的掃描時機以及范圍仍然有一定的爭議。對于不斷增加的甲狀腺微小乳頭狀癌患者，應當力求根治，盡可能降低疾病的復發(fā)風險，并以此實現(xiàn)對患者生活質(zhì)量的提高[5]。近些年有研究認為，中央?yún)^(qū)與側(cè)頸的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在定量的關(guān)系，手術(shù)期間冰凍病理檢查的評價中，可以發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量以及轉(zhuǎn)移風險較高，所以需要以預防措施做好側(cè)頸淋巴結(jié)的清掃處理。但是，手術(shù)期間的冰凍病理切片檢查難度相對于石蠟切片而言要高出許多，所以經(jīng)常出現(xiàn)誤診或漏診問題，導致在具體執(zhí)行期間的難度相對較高[6]。并且選擇性側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清掃的切口長度比較高，所以手術(shù)后的局部組織創(chuàng)傷問題突出，皮膚感覺功能會丟失，導致手術(shù)并發(fā)癥較高，促使患者的綜合預后效果下降。對此，準確掌握甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系顯得非常重要[7-8]。在本次研究中認為，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率83.61%符合率較高。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否發(fā)生與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)聯(lián)性較高，同時中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率的分層和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)超過3 個，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險也會隨之提升，此時甲狀腺微小癌患者的中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率會隨之提升，轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)個數(shù)越高時側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也會隨之提升[9-10]。另外，甲狀腺外侵犯、多病灶以及處于甲狀腺上極的單發(fā)病灶均可能屬于甲狀腺微小乳頭狀癌的高危因素，也就是甲狀腺原發(fā)腫瘤位置在上極可能會導致側(cè)頸淋巴結(jié)發(fā)生跳躍式的轉(zhuǎn)移，同時可能不會并發(fā)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本次研究結(jié)果顯示，80 例患者中側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移61 例，占76.25%，其中10 例無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直接發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占16.39%。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本次研究結(jié)果證明，甲狀腺微小乳頭狀癌患者很容易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移的個數(shù)和側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生關(guān)系密切，臨床中影像學沒有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，可以及時采取中央?yún)^(qū)清掃處理，有效降低側(cè)頸復發(fā)率，可不實行預防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，但是對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)超過3 個的患者，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險與復發(fā)風險較高，應當提高隨訪頻率，早發(fā)現(xiàn)早處理，提高患者綜合預后水平。

綜上所述，甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)移個數(shù)、側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)性，可以作為臨床診療的重要支撐性數(shù)據(jù)。