劉信余 安楠 尹瑞蕓 王曉飛

【摘要】高值醫(yī)用耗材管理是公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重點(diǎn)領(lǐng)域。在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革模式全面推廣的背景下，公立醫(yī)院切實(shí)做好高值醫(yī)用耗材管理工作更為重要。本文通過(guò)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作實(shí)踐，對(duì)F醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理模式進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)：通過(guò)對(duì)高值醫(yī)用耗材進(jìn)行采購(gòu)、庫(kù)存、使用環(huán)節(jié)的重點(diǎn)管理和圍繞高值醫(yī)用耗材全生命周期的內(nèi)部控制與信息化管理，并在此基礎(chǔ)上探索構(gòu)筑高值醫(yī)用耗材智能庫(kù)房，能夠有效提高高值醫(yī)用耗材成本控制能力和運(yùn)營(yíng)管理效率，為公立醫(yī)院加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材管理提供了實(shí)踐參考。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院，高值醫(yī)用耗材，醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，管理實(shí)踐

*基金項(xiàng)目：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院所院經(jīng)濟(jì)管理綜合能力建設(shè)

一、引言

高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對(duì)較高、群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的醫(yī)用耗材。近年來(lái)，我國(guó)高值醫(yī)用耗材行業(yè)得到較快發(fā)展，水平不斷提升，技術(shù)明顯進(jìn)步，在滿足人民群眾健康需求、促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用，但也出現(xiàn)了價(jià)格虛高、過(guò)度使用等群眾反映強(qiáng)烈、社會(huì)關(guān)注度高的突出問(wèn)題。

2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院正式提出《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，2010年衛(wèi)生部等五部門(mén)發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，這成為指導(dǎo)我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行改革的指導(dǎo)性文件。實(shí)施公立醫(yī)院改革，就是要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，努力實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)耗分開(kāi)，提高公立醫(yī)院服務(wù)效率，有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題，提高衛(wèi)生健康行業(yè)從業(yè)人員工作積極性。在此背景下，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)與醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，取消公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成，是減輕患者就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提升群眾滿意度的有效途徑。2019年6月15日，北京市按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改的有關(guān)部署全面實(shí)施公立醫(yī)院醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，在取消藥品加成的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成。面對(duì)新形勢(shì)新挑戰(zhàn)，如何在嚴(yán)守醫(yī)療質(zhì)量安全的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材特別是單價(jià)高、體積小的高值醫(yī)用耗材的管控，成為當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重要課題。

本文通過(guò)F醫(yī)院案例，闡述了通過(guò)構(gòu)建圍繞高值醫(yī)用耗材采購(gòu)、庫(kù)存、使用等重點(diǎn)環(huán)節(jié)全面管理和全生命周期下的內(nèi)部控制與信息化管理的高值醫(yī)用耗材管理模式，避免了醫(yī)院行業(yè)普遍采用的高值醫(yī)用耗材寄售模式可能引起的利益輸送，打破了多級(jí)代理商層層加價(jià)的不合理流通環(huán)節(jié)，有效提高了高值醫(yī)用耗材成本控制能力和運(yùn)營(yíng)管理效率。

二、案例分析

（一）F醫(yī)院介紹

F醫(yī)院是一家三級(jí)甲等心血管病?？漆t(yī)院，以診治各種復(fù)雜疑難和重癥心血管疾病而享譽(yù)國(guó)內(nèi)外，是世界先進(jìn)的心血管疾病診治中心和集醫(yī)療、科研、預(yù)防和人才培養(yǎng)于一體的國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)研究與教育中心。醫(yī)院設(shè)有35個(gè)病房，26個(gè)手術(shù)室（其中包含6個(gè)復(fù)合技術(shù)手術(shù)室），17個(gè)導(dǎo)管室。2018年全年門(mén)診744620人次，急診29864人次，急診危重癥搶救21139人次，出院69708人次，住院外科手術(shù)14455人次，內(nèi)科介入手術(shù)49099例。

F醫(yī)院專科醫(yī)院的特殊性以及病種結(jié)構(gòu)的特殊組成，使得醫(yī)用耗材尤其是高值醫(yī)用耗材在醫(yī)療行為中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)具有醫(yī)用耗材收入規(guī)模大、占比高的顯著特征。2018年醫(yī)院醫(yī)用耗材收入占醫(yī)療收入的比重近一半，其中高值醫(yī)用耗材收入占全部醫(yī)用耗材收入的90%，具體如圖1所示。

面對(duì)龐大的高值醫(yī)用耗材使用規(guī)模和巨大的高值醫(yī)用耗材支付金額，醫(yī)院急需改變現(xiàn)有供應(yīng)鏈管理模式，降低管理成本、庫(kù)存成本及人員成本，提高醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈的科技附加值。為此，醫(yī)院自2003年起，嘗試探索建立健全科學(xué)的高值醫(yī)用耗材監(jiān)管體系，實(shí)施采購(gòu)質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的醫(yī)用耗材的二次遴選與議價(jià)管理政策，推動(dòng)二級(jí)庫(kù)建設(shè)，精準(zhǔn)合理有效地控制醫(yī)用耗材使用，推動(dòng)高值醫(yī)用耗材全生命周期內(nèi)控化、信息化管理。

（二）建立健全科學(xué)的高值耗材監(jiān)管體系

醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)用耗材管理模式是寄售制或稱作代理銷售制度。簡(jiǎn)而言之，就是在臨床部門(mén)使用完畢后聯(lián)系職能部門(mén)完成交易結(jié)算。采用代理銷售的醫(yī)用耗材管理方式實(shí)際上構(gòu)成了醫(yī)院的零庫(kù)存供應(yīng)鏈體系。由于它庫(kù)存設(shè)置在代理商，實(shí)際使用時(shí)由臨床部門(mén)聯(lián)系供應(yīng)商配送，使用完畢后臨床部門(mén)將結(jié)算信息通報(bào)職能部門(mén)完成交易結(jié)算，醫(yī)院在整個(gè)環(huán)節(jié)不占用資金，因此已被公立醫(yī)院廣泛使用。隨著近年來(lái)醫(yī)療耗材行業(yè)的不斷發(fā)展，特別是高值醫(yī)用耗材的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，傳統(tǒng)代理銷售管理模式中的漏洞愈發(fā)凸顯，由臨床部門(mén)直接與代理銷售商聯(lián)絡(luò)，層層的代理加價(jià)形成的高值耗材虛高價(jià)格和可能發(fā)生的商業(yè)賄賂等問(wèn)題尤為突出，已無(wú)法滿足公立醫(yī)院日益復(fù)雜的管理要求。因此，建立健全高價(jià)值耗材的監(jiān)管體系尤為重要。

F醫(yī)院基于建立健全科學(xué)的高值耗材監(jiān)管體系，主要從“三環(huán)節(jié)”“兩個(gè)化”“一升級(jí)”三個(gè)板塊進(jìn)行落實(shí)。

1.高值醫(yī)用耗材環(huán)節(jié)管理

（1）采購(gòu)管理環(huán)節(jié)

高值醫(yī)用耗材行業(yè)具有品種豐富、種類多樣、專業(yè)性強(qiáng)、制造商眾多的現(xiàn)實(shí)特征。以通常用于治療心血管疾病的高價(jià)值易耗品為例，它們主要包括數(shù)百種產(chǎn)品，例如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、冠狀動(dòng)脈支架、心臟瓣膜、封堵器、心臟復(fù)律除顫器等產(chǎn)品類別，還有來(lái)自更多醫(yī)用耗材制造商的同一產(chǎn)品類別下的各種產(chǎn)品。同時(shí)，在醫(yī)用耗材的實(shí)際使用中，涉及的部門(mén)眾多，存在醫(yī)療消耗品字典庫(kù)的維護(hù)不足等各類問(wèn)題，使得高值醫(yī)用耗材的來(lái)源管理更加困難。

與此同時(shí)，我國(guó)高值醫(yī)用耗材長(zhǎng)期以來(lái)流通方式與藥品基本相同，主要是采用代理銷售模式，從制造公司到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材產(chǎn)品通常會(huì)經(jīng)過(guò)代理層。在代理過(guò)程中，價(jià)格會(huì)逐層上漲，并且出現(xiàn)各種違法和違規(guī)現(xiàn)象，例如“掛靠”和“走票”。結(jié)果是用于患者最終的高值醫(yī)用耗材的價(jià)格與出廠價(jià)格有很大差異。另外，在某些地區(qū)存在代理商直接聯(lián)系醫(yī)生的現(xiàn)象。傳統(tǒng)的代理銷售模式雖然具有大幅減少醫(yī)院庫(kù)存和資金成本的優(yōu)勢(shì)，但暗藏利益輸送的風(fēng)險(xiǎn)。代理銷售模式不利于醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性，不利于提高內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率以及患者滿意度。不合理的流通環(huán)節(jié)已經(jīng)成為支撐高值醫(yī)用耗材虛假高價(jià)和可能的醫(yī)療商業(yè)賄賂的重要原因。

為此，F(xiàn)醫(yī)院在采購(gòu)環(huán)節(jié)實(shí)施高值醫(yī)用耗材二次遴選與議價(jià)機(jī)制。目前，公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材來(lái)源主要包括兩種途徑：一是醫(yī)院從國(guó)家招標(biāo)目錄內(nèi)進(jìn)行選擇；二是醫(yī)院根據(jù)自身業(yè)務(wù)需要在國(guó)家招標(biāo)范圍外采購(gòu)的，采取直接進(jìn)行政府采購(gòu)招標(biāo)的方式，確保高值醫(yī)用耗材購(gòu)入的經(jīng)濟(jì)性。面對(duì)耗材品種繁多、廠商眾多的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，F(xiàn)醫(yī)院在以上兩種采購(gòu)?fù)緩降幕A(chǔ)上，在耗材采購(gòu)環(huán)節(jié)創(chuàng)立了高值醫(yī)用耗材二次遴選與議價(jià)管理模式。

二次遴選主要是醫(yī)院通過(guò)成立由知名專家、病房主任、運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)和紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)有關(guān)同志組成的醫(yī)用耗材專家委員會(huì)，結(jié)合國(guó)家招標(biāo)目錄與醫(yī)院自身需求，對(duì)醫(yī)院下一年高值醫(yī)用醫(yī)用耗材耗材采購(gòu)的產(chǎn)品類別、廠商進(jìn)行遴選投票。通過(guò)專家委員會(huì)二次遴選投票方式，切實(shí)保障了醫(yī)療安全，也進(jìn)一步降低了入圍耗材品類和廠商數(shù)量、管理成本和商業(yè)賄賂風(fēng)險(xiǎn)。

二次議價(jià)主要是醫(yī)院在二次遴選投票后與入圍廠商就入圍耗材品類的價(jià)格在國(guó)家招標(biāo)價(jià)格基礎(chǔ)上進(jìn)行再次談價(jià)，以量定價(jià)，引導(dǎo)高值醫(yī)用耗材廠商為擴(kuò)大份額主動(dòng)降價(jià)從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)用耗材成本的下降，進(jìn)一步推動(dòng)患者平均醫(yī)療費(fèi)用的降低。

（2）庫(kù)存管理環(huán)節(jié)

大多數(shù)醫(yī)院在實(shí)際工作中在庫(kù)房管理方面存在著庫(kù)存積壓、醫(yī)用耗材流失、不規(guī)范計(jì)費(fèi)或漏費(fèi)、庫(kù)房管理信息缺失及耗材使用無(wú)法追蹤等不同程度的問(wèn)題。針對(duì)醫(yī)院庫(kù)存環(huán)節(jié)普遍存在的問(wèn)題，F(xiàn)醫(yī)院滿足臨床需求，努力達(dá)到臨床需求與耗材管理的平衡點(diǎn)，采取在庫(kù)存環(huán)節(jié)設(shè)置高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)措施。

F醫(yī)院在庫(kù)存管理中使用兩級(jí)庫(kù)房管理模型。醫(yī)院庫(kù)房由一級(jí)和二級(jí)庫(kù)共同組成，臨床部門(mén)、醫(yī)療技術(shù)部門(mén)和醫(yī)療輔助部門(mén)為醫(yī)療耗材消耗部門(mén)。鑒于心血管疾病治療中高值醫(yī)用耗材使用量大、手術(shù)過(guò)程中不確定性高、時(shí)間靈活性低的特點(diǎn)，醫(yī)院在管理高值醫(yī)用耗材的庫(kù)存時(shí)實(shí)施了與手術(shù)室、介入中心無(wú)縫連接的措施，將高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)房設(shè)置于手術(shù)中心和介入中心內(nèi)部，手術(shù)室和介入導(dǎo)管室外側(cè)，以及重癥監(jiān)護(hù)室旁邊。通過(guò)這種方式，進(jìn)一步縮短醫(yī)務(wù)人員接收和傳遞高值醫(yī)用耗材的物理路徑。同時(shí)，醫(yī)院對(duì)高值醫(yī)用耗材實(shí)行主管部門(mén)統(tǒng)一管理，專業(yè)的人做專業(yè)的事，進(jìn)一步提高醫(yī)療活動(dòng)效率。二級(jí)庫(kù)庫(kù)管員對(duì)使用科室領(lǐng)用信息和醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）中收費(fèi)信息進(jìn)行對(duì)照，確保沒(méi)有漏費(fèi)與重復(fù)收費(fèi)。實(shí)物管理部門(mén)每月對(duì)二級(jí)庫(kù)進(jìn)行庫(kù)存盤(pán)查，財(cái)務(wù)管理部門(mén)對(duì)醫(yī)用耗材庫(kù)存進(jìn)行抽查、監(jiān)盤(pán)，確保賬實(shí)相符、賬賬相符。通過(guò)對(duì)高值醫(yī)用耗材落實(shí)兩級(jí)庫(kù)房管理模型，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，不僅可以提高醫(yī)務(wù)人員和耗材管理人員的工作效率，而且可以為下一步實(shí)施無(wú)人值守的智能二次使用提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，進(jìn)一步提高醫(yī)院庫(kù)房管理水平，在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)耗材管理成本中心化的大背景下降低管理成本，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的管理增值。

（3）使用管理環(huán)節(jié)

高值醫(yī)用耗材的運(yùn)用管理主要體現(xiàn)在對(duì)高值耗材的使用和去向監(jiān)管上。在監(jiān)管過(guò)程中，監(jiān)管的準(zhǔn)確性、動(dòng)態(tài)性和科學(xué)性是工作的重點(diǎn)。如果醫(yī)院無(wú)法做好相關(guān)工作，就會(huì)導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材出現(xiàn)積壓，甚至出現(xiàn)浪費(fèi)和流失現(xiàn)象。如果醫(yī)院無(wú)法加強(qiáng)監(jiān)管，還會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)、違規(guī)操作等有損醫(yī)院聲譽(yù)的現(xiàn)象。

在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革的背景下，面對(duì)取消醫(yī)用耗材加成的新形勢(shì)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)用耗材尤其是高值醫(yī)用耗材管理來(lái)源管理、流通管理和運(yùn)用管理，制定科學(xué)的精準(zhǔn)管控目標(biāo)，在保障醫(yī)療安全的前提下提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的效率和效益。

為此，F(xiàn)醫(yī)院在使用環(huán)節(jié)加強(qiáng)高值耗材調(diào)控管理。加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材使用環(huán)節(jié)的宏觀調(diào)控的本質(zhì)在于記錄、反饋和控制，其中最值得關(guān)注的就是對(duì)高值醫(yī)用耗材進(jìn)行“一對(duì)一”的監(jiān)控管理。在高值耗材的使用環(huán)節(jié)，明確耗材領(lǐng)用部門(mén)與領(lǐng)用數(shù)量、作用于患者的相關(guān)信息，促進(jìn)醫(yī)療項(xiàng)目和計(jì)費(fèi)項(xiàng)目的聯(lián)系更為緊密，保障高值醫(yī)用耗材使用階段的管控工作順利進(jìn)行。

通過(guò)落實(shí)“一對(duì)一”監(jiān)控管理，在F醫(yī)院《高值醫(yī)用耗材宏觀調(diào)控管理辦法》的指導(dǎo)下，配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控部門(mén)的監(jiān)督，定期與臨床科室召開(kāi)高值醫(yī)用耗材使用情況分析會(huì)，落實(shí)重點(diǎn)耗材重點(diǎn)監(jiān)控工作，從而對(duì)高值醫(yī)用耗材使用的醫(yī)療中心和術(shù)者實(shí)施數(shù)量控制與份額控制，進(jìn)一步控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用。對(duì)于術(shù)者單臺(tái)手術(shù)使用高值醫(yī)用耗材數(shù)量高于醫(yī)療中心平均數(shù)以上規(guī)定比例，對(duì)術(shù)者停用某個(gè)品牌或某種型號(hào)高值醫(yī)用耗材，情節(jié)嚴(yán)重者當(dāng)月停止手術(shù)；對(duì)于術(shù)者、醫(yī)療中心使用某個(gè)品牌高值醫(yī)用耗材的占比高于醫(yī)用耗材專家委員會(huì)確定的份額，對(duì)術(shù)者、醫(yī)療中心停用某個(gè)品牌高值醫(yī)用耗材。通過(guò)對(duì)重點(diǎn)耗材重點(diǎn)監(jiān)控，在保障醫(yī)療安全的前提之下，實(shí)施數(shù)量控制和份額控制，實(shí)現(xiàn)高值耗材使用環(huán)節(jié)早期預(yù)警、中期控制、后期調(diào)整的管理模式，切實(shí)規(guī)范了醫(yī)院高值醫(yī)用耗材的使用。

2.高值醫(yī)用耗材內(nèi)控化與信息化管理

除了對(duì)采購(gòu)、庫(kù)存和使用進(jìn)行監(jiān)督之外，F(xiàn)醫(yī)院在其整個(gè)生命周期中實(shí)施了對(duì)高值醫(yī)用耗材的內(nèi)控化和信息化管理，從而進(jìn)一步落實(shí)對(duì)高值醫(yī)用耗材的“一對(duì)一”監(jiān)控管理。

為了確保采購(gòu)訂單和付款的公開(kāi)性和透明性，F(xiàn)醫(yī)院建立了三權(quán)分離的管理模式。從采購(gòu)到訂貨再到財(cái)務(wù)付款，劃分為不同的崗位，切實(shí)保障單位內(nèi)部控制有效性。此外，對(duì)高值醫(yī)用耗材的全過(guò)程跟蹤保證了高值醫(yī)用耗材流轉(zhuǎn)和使用的安全性。F醫(yī)院自主開(kāi)發(fā)了基于平面二維碼的醫(yī)院高值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)，包括固定標(biāo)識(shí)原始GS1條形碼/ HIBC條形碼、產(chǎn)品批號(hào)、生產(chǎn)日期、供應(yīng)商生成的產(chǎn)品序列號(hào)等信息，充分滿足了醫(yī)院“一對(duì)一”的管理控制需要和對(duì)高值醫(yī)用耗材雙向追溯的管理要求，進(jìn)一步提高了醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理的透明度。信息系統(tǒng)下的高值醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈管理，也為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)決策和管理提升提供了可靠的數(shù)據(jù)支持。

3.高值醫(yī)用耗材管理的創(chuàng)新升級(jí)

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革取消了醫(yī)用耗材加成，醫(yī)用耗材管理部門(mén)由原來(lái)的利潤(rùn)中心向成本中心轉(zhuǎn)變，需要進(jìn)一步提高醫(yī)用耗材管理部門(mén)工作效率、降低管理成本。為此，必須對(duì)傳統(tǒng)高值醫(yī)用耗材管理模式進(jìn)行創(chuàng)新升級(jí)。因此探索構(gòu)筑高值醫(yī)用耗材智能庫(kù)房，成為今后一段時(shí)間醫(yī)用耗材管理的一項(xiàng)重要任務(wù)。

F醫(yī)院智能庫(kù)房以高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)為工作基礎(chǔ)，以射頻標(biāo)簽系統(tǒng)為技術(shù)保障，通過(guò)最大限度地用機(jī)器替代人力，將物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高值耗材管理工作中的深度應(yīng)用，徹底扭轉(zhuǎn)以往醫(yī)院在耗材供應(yīng)鏈中長(zhǎng)期依賴人力資源的運(yùn)營(yíng)模式。

過(guò)去在醫(yī)用耗材管理方面，一級(jí)庫(kù)管理者通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)查詢高值醫(yī)用耗材的使用情況，并根據(jù)需要將其分發(fā)到相關(guān)手術(shù)室或介入中心的二級(jí)庫(kù)中。分發(fā)配送完成后，二級(jí)庫(kù)管理人員完成對(duì)高值醫(yī)用耗材的管理，如補(bǔ)貨、發(fā)放、盤(pán)點(diǎn)和回收。通過(guò)內(nèi)部供應(yīng)鏈的調(diào)整，將二級(jí)庫(kù)管理人員發(fā)出高值醫(yī)用耗材調(diào)整為由手術(shù)室護(hù)士根據(jù)其權(quán)限自由獲得，將傳統(tǒng)的耗材架調(diào)整為智能耗材設(shè)備終端，將原有的24小時(shí)三班倒的庫(kù)房管理模式調(diào)整為無(wú)人值守的智能耗材設(shè)備終端自動(dòng)管理，最終完全消除二級(jí)庫(kù)房管理員全天不間斷值班模式。

通過(guò)使用智能耗材設(shè)備終端的射頻識(shí)別功能，一級(jí)庫(kù)房管理員可以根據(jù)權(quán)限進(jìn)入智能二級(jí)庫(kù)房進(jìn)行實(shí)物管理，手術(shù)室護(hù)士也可以進(jìn)入智能二級(jí)庫(kù)領(lǐng)用醫(yī)療活動(dòng)中實(shí)際需要的高值醫(yī)用耗材。同時(shí)，所有領(lǐng)用的高值醫(yī)用耗材將通過(guò)系統(tǒng)自主綁定到領(lǐng)用護(hù)士個(gè)人賬戶下，如果出現(xiàn)未對(duì)高值醫(yī)用耗材進(jìn)行掃描和計(jì)費(fèi)并且未及時(shí)歸還智能耗材設(shè)備終端的情況，醫(yī)院信息系統(tǒng)和高值醫(yī)用耗材將會(huì)主動(dòng)提示一級(jí)庫(kù)房管理人員，并由一級(jí)庫(kù)房管理人員監(jiān)督和回收高值醫(yī)用耗材。

智能二級(jí)庫(kù)房采取全面升級(jí)目前現(xiàn)有的平面二維碼技術(shù)的方法，推動(dòng)使用RFID（Radio Frequency Identification）技術(shù)識(shí)別高值耗材包裝上的電子標(biāo)簽，自動(dòng)讀取識(shí)別產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品序列號(hào)、耗材規(guī)格型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、廠商與產(chǎn)地等關(guān)鍵信息。與傳統(tǒng)二級(jí)庫(kù)房掃碼出庫(kù)的工作模式相比，采用RFID技術(shù)對(duì)于高值醫(yī)用耗材管理和臨床一線領(lǐng)用更加方便、快捷。術(shù)前和術(shù)中領(lǐng)用環(huán)節(jié)，手術(shù)室護(hù)士?jī)H需在智能二級(jí)庫(kù)房憑授權(quán)身份進(jìn)行高值醫(yī)用耗材領(lǐng)取，RFID系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別領(lǐng)取耗材信息并與領(lǐng)取護(hù)士綁定，完成高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)房領(lǐng)用，直至該材料完成掃碼計(jì)費(fèi)。術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士只需將領(lǐng)用的高值醫(yī)用耗材退回智能二級(jí)庫(kù)房，RFID系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別耗材退回并撤銷相應(yīng)耗材與領(lǐng)取護(hù)士綁定。通過(guò)實(shí)施RFID技術(shù)開(kāi)展智能二級(jí)庫(kù)房管理，大幅縮短了過(guò)去高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)房領(lǐng)用、退回時(shí)需要使用人工逐個(gè)掃碼的時(shí)間，減少人為操作，提高了臨床一線高值醫(yī)用耗材領(lǐng)用效率，為降低單臺(tái)手術(shù)時(shí)間提供了充分支持。

通過(guò)二級(jí)庫(kù)房和射頻標(biāo)簽技術(shù)的結(jié)合，高值醫(yī)用耗材物流模式調(diào)整為由制造商的分銷商或物流提供商配送至醫(yī)院，耗材管理部門(mén)對(duì)實(shí)物和發(fā)票進(jìn)行全面審查，并錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，同時(shí)庫(kù)房管理人員將庫(kù)存統(tǒng)一分配到智能二級(jí)庫(kù)房。智能二級(jí)庫(kù)房配備了視頻監(jiān)控設(shè)備，并與RFID系統(tǒng)配合使用，對(duì)二級(jí)庫(kù)房中的人員和高值醫(yī)用耗材進(jìn)行全范圍、全過(guò)程的監(jiān)控。手術(shù)室護(hù)士使用智能耗材設(shè)備終端根據(jù)自己的權(quán)限和業(yè)務(wù)需求自主或根據(jù)醫(yī)療命令領(lǐng)取高值醫(yī)用耗材，RFID系統(tǒng)同時(shí)完成高值醫(yī)用耗材的發(fā)出并登記領(lǐng)用護(hù)士的身份。當(dāng)高值醫(yī)用耗材完成掃碼計(jì)費(fèi)后，對(duì)應(yīng)的耗材借出信息將通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整為患者的使用信息。當(dāng)高值醫(yī)用耗材未完成掃碼計(jì)費(fèi)時(shí)，相關(guān)的借用信息將繼續(xù)綁定在領(lǐng)取耗材的手術(shù)室護(hù)士上，從而實(shí)現(xiàn)全面對(duì)高值醫(yī)用耗材“一對(duì)一”的可追溯性管理，避免發(fā)生高值醫(yī)用耗材因領(lǐng)用過(guò)多而發(fā)生丟失或者損壞的情況。一級(jí)庫(kù)房管理人員利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)高值醫(yī)用耗材的領(lǐng)取、使用、計(jì)費(fèi)、缺貨等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)完成補(bǔ)充、盤(pán)存和流向追蹤等工作，并根據(jù)高值醫(yī)用耗材使用情況及時(shí)生成訂單，安排配送商完成送貨工作，具體實(shí)施流程如圖2所示。

此外，利用智能二級(jí)庫(kù)形成的大數(shù)據(jù)信息，可以對(duì)手術(shù)室護(hù)士領(lǐng)用時(shí)間、領(lǐng)用頻次和數(shù)量等數(shù)據(jù)配合實(shí)際使用計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面整合分析，有助于耗材管理部門(mén)進(jìn)一步壓縮訂貨提前期、減少訂貨頻率，持續(xù)降低管理成本，從而與生產(chǎn)廠商構(gòu)建一種互惠互利、有助于降低“牛鞭效應(yīng)”的戰(zhàn)略伙伴關(guān)系。

通過(guò)構(gòu)建智能二級(jí)庫(kù)并配合RFID系統(tǒng)進(jìn)行管控，實(shí)現(xiàn)了高值醫(yī)用耗材自科室領(lǐng)用至掃碼計(jì)費(fèi)的完整流程實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免多計(jì)費(fèi)、漏費(fèi)和高值醫(yī)用耗材丟失等一系列問(wèn)題，大幅降低高值醫(yī)用耗材“一對(duì)一”管理成本，真正實(shí)現(xiàn)安全存儲(chǔ)、科學(xué)領(lǐng)用、準(zhǔn)確計(jì)費(fèi)的閉環(huán)管理模式。與此同時(shí)，構(gòu)建智能二級(jí)庫(kù)解決了傳統(tǒng)庫(kù)房管理過(guò)度依賴人力資源的困擾，為實(shí)現(xiàn)降低人力成本的目標(biāo)提供了可能，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)可以更為精準(zhǔn)估計(jì)最低訂貨點(diǎn)為一級(jí)庫(kù)管員補(bǔ)貨提供科學(xué)指導(dǎo)，有效降低物流配送頻率從而降低配送成本。

三、思考與啟示

（一）加強(qiáng)制度建設(shè)，落實(shí)頂層設(shè)計(jì)規(guī)劃

近年來(lái)隨著醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，特別是醫(yī)藥分開(kāi)改革逐步深入，高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高、過(guò)度使用的問(wèn)題日益凸顯。大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對(duì)高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域進(jìn)行了不同程度的改革，但總體上不能實(shí)現(xiàn)部門(mén)間合力將問(wèn)題從根本上解決。建立健全高值醫(yī)用耗材管理模式，核心在于制度保障、頂層設(shè)計(jì)。加強(qiáng)制度建設(shè)，高值醫(yī)用耗材管理做到凡事以制度為準(zhǔn)，用制度管事、以制度衡人。在單位整體內(nèi)部控制和信息系統(tǒng)框架下不斷規(guī)范醫(yī)院高值醫(yī)用耗材采購(gòu)、庫(kù)存、使用，F(xiàn)醫(yī)院以《高值耗材宏觀調(diào)控管理辦法》為基礎(chǔ)，構(gòu)筑了由醫(yī)用耗材專家委員會(huì)、臨床科室、醫(yī)療主管部門(mén)和紀(jì)律監(jiān)督部門(mén)共同構(gòu)成的醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理體系。

（二）建立信息聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提高調(diào)控能力

科學(xué)合理的高值醫(yī)用耗材管理體系離不開(kāi)信息系統(tǒng)的支持，醫(yī)用耗材的請(qǐng)領(lǐng)、訂貨、配送、驗(yàn)收、庫(kù)存以及使用、計(jì)費(fèi)和后期分析評(píng)價(jià)都需要在信息系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)，信息量大、流程復(fù)雜、涉及面廣、要求精度高。因此，通過(guò)制定統(tǒng)一的高值醫(yī)用耗材分類編碼，貫穿于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)之中，建立信息聯(lián)動(dòng)的有效機(jī)制，能夠從根本上改變醫(yī)院各部門(mén)間高值醫(yī)用耗材監(jiān)管自說(shuō)自話的客觀局面。通過(guò)建立信息聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提高對(duì)高值醫(yī)用耗材的調(diào)控能力，充分落實(shí)對(duì)重點(diǎn)耗材的重點(diǎn)監(jiān)控，分析數(shù)據(jù)定期總結(jié)，齊抓共管，做到早期預(yù)警、中期控制、后期調(diào)整，全面控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用，規(guī)范醫(yī)療行為。

（三）勇于自我革命，提升運(yùn)營(yíng)管理水平

實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，取消醫(yī)用耗材加成，是面向群眾減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的有效途徑，但也給醫(yī)院傳統(tǒng)的耗材管理帶來(lái)了較大的運(yùn)營(yíng)壓力。為此，一方面政府應(yīng)當(dāng)打牢落實(shí)政府辦醫(yī)的主體責(zé)任，在堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性定位的基礎(chǔ)上深入完善公立醫(yī)院改革補(bǔ)償機(jī)制，加大財(cái)政補(bǔ)助投入力度，努力促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益提高。另一方面公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)勇于自我革命，積極作為，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)，實(shí)干勝千言，作為公立醫(yī)院耗材管理的重要任務(wù)，做好高值醫(yī)用耗材管理有利于提高耗材利用效率和工作效率，有利于降低醫(yī)院管理成本、提升醫(yī)院效益，從而更好地確保耗材產(chǎn)品質(zhì)量和臨床使用安全。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)持續(xù)深入推進(jìn)高值醫(yī)用耗材管理改革和模式創(chuàng)新，以制度為基礎(chǔ)、宏觀調(diào)控為抓手、考核為有力保證，不斷提高醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理規(guī)范化、精細(xì)化程度，從而促進(jìn)醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)管理水平提升。

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