張艷艷 王芳

【摘要】 目的 探討宮腔鏡手術與清宮術治療內生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的療效。

方法 選取2018年1月～2019年5月收治的55例CSP患者，依據(jù)隨機數(shù)字表分為兩組，對照組27例，觀察組28例。對照組予以清宮術治療，觀察組于對照組基礎上加用宮腔鏡手術輔助治療。比較兩組圍術期指標、手術前、手術后7 d血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結果 觀察組術中出血量少于對照組，住院天數(shù)以及血β-HCG水平降至正常天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;兩組手術前血β-HCG水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術后7 d，兩組血β-HCG水平均明顯較術前降低，且觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

結論 CSP患者采用宮腔鏡聯(lián)合清宮術治療效果確切，可顯著改善圍術期指標，降低血β-HCG水平與術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 內生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;宮腔鏡手術;清宮術;β-人絨毛膜促性腺激素

中圖分類號：R713.8 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.010

【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of hysteroscopy and complete curettage of uterine cavity in the treatment of endogenous cesarean scar pregnancy （CSP）.

Methods 55 CSP patients who were treated in hospital from January 2018 to May 2019 were divided into ?control group （27 cases） and observation group （28 cases） according to random number table. The control group underwent complete curettage of uterine cavity， and based on which the observation group were treated with hysteroscopy. And then， perioperative indexes， serum levels of β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） before surgery and 7 d after surgery， and postoperative complications were compared between the two groups.

Results The amount of intraoperative bleeding， the length of hospital stay and the days of blood β-HCG falling to normal levels in the observation group were less than those in the control group， difference was statistically significant （P<0.001）. Before operation， the difference of blood-HCG levels between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. 7 days after operation， the blood β-HCG levels of the two groups decreased significantly while compared with those before operation， and the decrease of the observation group was larger， the difference was statistically significant （P<0.001）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.

Conclusion Hysteroscopy combined with complete curettage of uterine cavity in the treatment of CSP patients is effective， it can significantly improve perioperative indexes， decrease the levels of β-HCG and the incidence of postoperative complications， and improve the prognosis， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 endogenous CSP; hysteroscopy; complete curettage of uterine cavity; β-HCG

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指發(fā)生于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，是臨床上一種較為特殊的異位妊娠，其危險程度類似于宮外孕[1～2]。CSP主要表現(xiàn)為陰道出血、子宮穿孔以及感染等，出血嚴重時可威脅患者生命，對女性患者身心健康造成極大傷害[3]。因此對于CSP的早期診斷及治療顯得至關重要。目前臨床上主要采用清宮術治療CSP，但由于其存在手術風險大且術野不清晰等劣勢，故亟須尋找合理的有效手段輔以治療[4～5]。宮腔鏡下手術可清晰觀察宮腔內情況，并依據(jù)具體情況制定合理手術方案，可避免盲目清宮導致的子宮損傷。本研究旨在探討宮腔鏡手術與清宮術治療內生型CSP的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準后，選取2018年1月～2019年5月我院收治的55例內生型CSP患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組27例，觀察組28例。其中對照組年齡29～39歲，平均（34.73±2.82）歲;妊娠次數(shù)2～3次，平均（2.15±0.13）次。觀察組年齡28～41歲，平均（34.06±2.61）歲;妊娠次數(shù)2～4次，平均（2.22±0.16）次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

（1）納入標準：①符合《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》[6]中有關CSP相關診斷標準;②內生型CSP;③既往剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口;④子宮瘢痕處肌層厚度≥2.0 mm;⑤患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：①宮腔鏡禁忌證;②伴免疫功能障礙。

1.3 治療方法

兩組術前均予以常規(guī)檢查，主要包括凝血功能檢查、血常規(guī)、心電圖以及常規(guī)婦科檢查，并進行常規(guī)備血、開放靜脈通道等操作。

1.3.1 對照組

予以清宮術治療，具體步驟如下：患者采取膀胱截石位，對其外陰及陰道進行常規(guī)消毒，采用宮頸鉗固定宮頸上唇，將探針順沿子宮方向置入至子宮底部，初步了解子宮大小，而后采用子宮頸擴張器（上海三友外科器材有限公司，型號：KZ-08）使宮頸管充分擴張至可置入宮腔吸引器大小，于無負壓情況下置入宮腔吸引器（天津市同業(yè)科技發(fā)展有限公司，型號：LDX-100）至宮腔，同時在維持負壓情況下進行反復刮吸，注意刮吸過程應輕緩，避免子宮破裂，待引流袋內出現(xiàn)血色泡沫則表明子宮已清除完畢。予以患者靜脈滴注20 U縮宮素注射液（北京賽生藥業(yè)有限公司，國藥準字 H11020364），仔細觀察患者宮頸口有無出血，若無出血則結束手術;若存在出血，則留置12號Foley導尿管于宮腔，依據(jù)宮腔大小注水6～8 mL壓迫出血處，1～2 d后取出導尿管。

1.3.2 觀察組

于對照組基礎上加用宮腔鏡手術輔助治療?；颊卟扇“螂捉厥唬枰曰颊呷樘幚聿⒊Ｒ?guī)消毒術區(qū)鋪洞巾，于超聲介導下將宮腔鏡（德國卡爾史托斯醫(yī)療有限公司，型號：26120BA）置入宮頸口，仔細觀察患者妊娠囊尺寸與著床位置，沿妊娠囊與子宮壁間隙輕緩進入宮腔，觀察宮腔狀態(tài)后取出宮腔鏡，進行超聲介導下清宮手術。具體步驟如下：將吸引管的管口朝下放置并沿宮頸后壁輕緩進入宮腔，首先吸引宮腔內蛻膜組織，而后吸引瘢痕處孕囊，直至超聲提示瘢痕處無組織物，術后并發(fā)癥處理與對照組一致;兩組術后均予以縮宮素促進宮縮以及抗生素防感染3～5 d。

1.4 觀察指標

記錄并對比兩組圍術期指標，手術前、手術后7 d血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。①圍術期指標主要包括術中出血量、住院天數(shù)以及血β-HCG水平降至正常天數(shù);患者出院后囑咐其每2天回院復查血β-HCG水平。②采集兩組清晨空腹狀態(tài)下外周血5 mL，以3000 r/min離心提取血清，采用化學發(fā)光免疫法檢測β-HCG水平。③術后并發(fā)癥主要包括子宮穿孔、宮腔感染及子宮腔粘連等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果

2.1 兩組圍術期指標的比較

觀察組術中出血量少于對照組，住院天數(shù)以及血β-HCG水平降至正常天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組血β-HCG水平的比較

兩組手術前血β-HCG水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術后7 d，兩組血β-HCG水平均較術前明顯降低，且觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討 ?論

CSP致病因素目前尚無定論，但醫(yī)學界普遍認為與子宮切口愈合不完全及子宮內膜損傷有關[7～8]。由于CSP病情較為兇險，發(fā)展至中晚期則會造成患者腹腔妊娠、子宮破裂以及出血等危險情況，因此早期治療對于CSP患者而言至關重要[9～10]。目前，臨床治療CSP主要以手術治療、藥物治療為主，其中手術治療手段主要為清宮術，但由于清宮術可能造成患者宮頸撕裂、子宮穿孔以及感染等不良現(xiàn)象，因此亟須尋找科學有效的手段輔助治療[11～12]。為此本研究將宮腔鏡手術聯(lián)合清宮術用于治療內生型CSP患者，以探究其對內生型CSP的治療效果。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，住院天數(shù)以及血β-HCG水平降至正常天數(shù)短于對照組;手術后7 d，兩組血β-HCG水平均較術前明顯降低，且觀察組下降幅度更大;觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明內生型CSP患者采用宮腔鏡聯(lián)合清宮術治療效果確切，可顯著改善圍術期指標，降低血β-HCG水平與術后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，在于清宮術手術中術者主要憑借臨床經(jīng)驗對妊娠物進行刮宮，可能造成刮宮過深或者過淺的現(xiàn)象，刮宮過深可能導致子宮內膜損傷，刮宮過淺易導致宮內存有殘留物，需二次刮宮，給患者帶來巨大痛苦[13]。而采用宮腔鏡手術輔助治療相較于單獨使用清宮術具有以下優(yōu)勢：①通過宮腔鏡可清晰直觀觀察宮腔內情況，確認妊娠囊尺寸、著床位置以及周圍出血情況，便于依據(jù)具體情況制定手術方案，可做到將妊娠囊精準剝離并減少出血;②通過宮腔鏡可徹底取出妊娠組織物，以防組織殘留，造成術后宮腔感染;③通過宮腔鏡可避免盲目清宮造成的子宮以及周圍組織損傷;④在腹腔鏡幫助下術者可對子宮切口瘢痕予以修補處理，避免該部位再次發(fā)生瘢痕妊娠;⑤通過宮腔鏡可使手術操作更簡單，且可減少術后并發(fā)癥以及住院時間，提升患者生活質量[14～15]。