張利梅，黃 方

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶醫(yī)科大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，重慶 400016）

段亞亭國(guó)醫(yī)大師行醫(yī)60余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將段老治療月經(jīng)過(guò)少的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 探求病機(jī)，分清標(biāo)本

月經(jīng)過(guò)少是指月經(jīng)量明顯減少，少于平時(shí)正常經(jīng)量的1/2，或不足30mL，或行經(jīng)持續(xù)時(shí)間僅1～2天，甚或點(diǎn)滴即凈，連續(xù)2個(gè)周期或以上［1］。若未進(jìn)行及時(shí)的診治，發(fā)生于青春期和育齡期可發(fā)展為閉經(jīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕。發(fā)生在更年期可逐漸發(fā)展成絕經(jīng)。月經(jīng)量與“下丘腦-垂體-性腺軸”功能失調(diào)以及女性生殖器官是否正常發(fā)育緊密相關(guān)。近年來(lái)，隨著臨床宮腔操作的增加，宮腔粘連的發(fā)病率明顯升高［2］。宮腔操作的主要月經(jīng)變化表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)少甚至閉經(jīng)［3］。治療宮腔粘連常用方法有雌孕激素序貫療法，宮腔鏡下分粘，或放置擴(kuò)張球囊等。

月經(jīng)過(guò)少屬中醫(yī)“經(jīng)水澀少”、“經(jīng)水少”、“經(jīng)量過(guò)少”范疇。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·女科·調(diào)經(jīng)門(mén)》認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少分為虛實(shí)兩端并提出治法為“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補(bǔ)之，澀則濡之”。段老概括其以虛證或本虛標(biāo)實(shí)證為主，虛者以腎虛、血虛為主，實(shí)者多為氣滯瘀血或痰濕阻滯。治療重在補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)，根據(jù)兼證不同治以理氣活血、祛濕化痰。

腎精不足，精血虧虛?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 提出“治病必有求于本”，此處“本”是指病因病機(jī)，段老認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少的基本病機(jī)以腎精不足，精血虧虛為主。《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干枯。”?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸于腎，腎水足則經(jīng)量多，腎水少則經(jīng)量少?！倍卫戏治鲋赋瞿I為先天之精，若先天稟賦不足，精水虧虛，或墮胎、房勞傷腎，腎氣虧虛，精血不充，天癸至而不盛，血海不滿，則經(jīng)行量少?！秼D人大全良方》提出“婦人以血為本，以血為用”，張介賓《景岳全書(shū)》載“然虛者極多，實(shí)者極少，故調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣”。由此可見(jiàn)，若飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾虛氣血化源不足，血?？萁?，或大病久病傷血，致?tīng)I(yíng)血虧虛，均可致月經(jīng)量少?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》曰：“經(jīng)血之源，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，泄于腎?！逼⒛I又有先后天關(guān)系，腎精充養(yǎng)，賴于脾之健運(yùn)，脾陽(yáng)運(yùn)化離不開(kāi)腎陽(yáng)之溫煦，故腎占有主導(dǎo)地位。腎藏精，為生殖之本，寓元陰元陽(yáng)，為氣血之始，腎氣盛，天癸充，太沖脈盛則月事以時(shí)下。因此，治療月經(jīng)過(guò)少時(shí)應(yīng)注重益腎填精，培元固本。

本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)阻胞宮。段老指出現(xiàn)代女性生活不規(guī)律，飲食不節(jié)是月經(jīng)量少的重要原因?！杜平?jīng)綸》曰：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚，……婦人以血為海，婦人從于人，凡事不得專行，每多憂思、忿怒，郁氣居多?！碧迫荽ā堆Y論·臟腑病機(jī)論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！睔庑袆t血行，憂思過(guò)度則氣結(jié)，氣結(jié)則血亦結(jié)，結(jié)逆于臟腑經(jīng)絡(luò)，經(jīng)血不暢則引起月經(jīng)量少?！度f(wàn)氏婦人科調(diào)經(jīng)章》言：“肥人經(jīng)水來(lái)少者，責(zé)其痰礙經(jīng)水也?！庇纱丝梢?jiàn)，平素飲食不節(jié)，好食辛辣生冷之品，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生，氣血不暢，阻滯胞宮，點(diǎn)滴而下則發(fā)為月經(jīng)過(guò)少。常見(jiàn)患者舌淡紅、胖，有齒痕，苔白膩，脈滑?；蛞驂毫^大，肝氣不順，郁結(jié)日久，氣滯胞宮，日久成瘀，瘀阻胞宮導(dǎo)致經(jīng)血不暢，量少，舌脈常表現(xiàn)為舌暗紅苔膩，脈弦。治療月經(jīng)過(guò)少應(yīng)補(bǔ)瀉兼施，以益腎調(diào)經(jīng)為主，根據(jù)舌脈辨證輔以理氣活血，或祛濕化痰，方可奏效。

2 辨證選方，匠心獨(dú)運(yùn)

段老根據(jù)月經(jīng)過(guò)少以腎精不足、精血虧虛為本，兼氣滯、夾痰、夾瘀的病因病機(jī)，自擬補(bǔ)血湯加減方，力求標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí)，取得顯著療效。方藥基本組成為生曬參、黃芪、當(dāng)歸、熟地、黃精、制何首烏、枸杞子、女貞子、山茱萸，有益腎填精、活血調(diào)經(jīng)功效。生曬參有大補(bǔ)元?dú)猓∑⒁娣沃??！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》把黃芪列為“上品”，《藥性歌訣》云：“黃耆入藥，為強(qiáng)壯劑，具有益正氣，壯脾胃，排膿止痛，活血醫(yī)危的功效。”寓有形之血生于無(wú)形之氣，使氣旺血生，以資化源。當(dāng)歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，其味甘而溫，氣輕而辛，故又能行血，寓補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)。藥理研究表明，當(dāng)歸有抗血小板凝集，升高外周血流量，緩解平滑肌痙攣等作用［4］。黃精味甘，性平，質(zhì)滋潤(rùn)，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺益腎之功。熟地黃甘、微溫，《本草綱目》載：“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病?！敝坪问诪跹a(bǔ)肝腎，益精血，調(diào)經(jīng)血。枸杞子甘、平，歸肝腎經(jīng)，《本草綱目》記載“枸杞子甘平而潤(rùn)，性滋補(bǔ)……能補(bǔ)腎、潤(rùn)肺、生精、益氣，此乃平補(bǔ)之藥”。研究證明［5］，枸杞子提取物能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，增加大鼠腦垂體和卵巢的重量，增加雌孕激素的分泌水平，誘發(fā)排卵等。女貞子性涼、味甘、苦，《本草經(jīng)疏》記載：“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補(bǔ)精之要品，腎得補(bǔ)，則五臟自安，精神自足，百病去而身肥健矣?！鄙杰镙切运?、澀、微溫，為滋補(bǔ)肝腎、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之上品。諸藥合用，共奏益腎填精、活血調(diào)經(jīng)之功。段老在臨床應(yīng)用上，四診合參，根據(jù)臨床癥狀、舌脈，辨證選方，靈活加減。若舌質(zhì)紫暗，經(jīng)血暗紅、有血塊，性格郁郁寡歡者，配柴胡、郁金、香附理氣解郁，三棱、莪術(shù)、水蛭、益母草活血通經(jīng)；若形體偏胖，痰濕較重者，配以蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，車(chē)前子、澤瀉利水滲濕化濁。若平素四肢不溫，經(jīng)期小腹涼，則加入淫羊藿、巴戟天、菟絲子以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

與此同時(shí)，段老采用中西醫(yī)結(jié)合之法，仔細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合孕檢、性激素全套、婦科彩超等檢查結(jié)果，考慮妊娠、人流術(shù)、宮腔粘連、子宮肌瘤等因素的影響，謹(jǐn)慎處方，科學(xué)用藥，根據(jù)不同情況采用個(gè)體化治療方案，結(jié)合針灸、按摩、貼敷等法，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療。

3 典型案例

李某，女，28歲，2017年9月1日初診。2年前人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)量較前明顯減少，5天干凈，前兩天每日2個(gè)衛(wèi)生巾，濕透大半，后3天每日1個(gè)護(hù)墊，平素四肢冰涼，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期小腹冷、腰背酸脹，伴有輕度痛經(jīng)、少量血塊。既往健康狀況良好，人工流產(chǎn)1次，無(wú)其他手術(shù)史，無(wú)其他疾病，無(wú)過(guò)敏史。性格較內(nèi)向，易生氣，余無(wú)特殊。12歲初潮，經(jīng)期4～5天，周期29～32天，末次月經(jīng)為2017年8月20日。無(wú)特殊家族史。查體示形體偏瘦，舌暗紅有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈沉弦。2017年8月18日輔助檢查示尿HCG陰性，性激素全套未見(jiàn)明顯異常。婦科彩超未見(jiàn)明顯異常，子宮內(nèi)膜8mm。西醫(yī)診斷為月經(jīng)失調(diào)，中醫(yī)診斷為月經(jīng)過(guò)少（腎虛兼氣滯血瘀證）。治以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、行氣活血為法，方用補(bǔ)血湯加減。藥用曬參15g，黃芪30g，當(dāng)歸20g，熟地15g，黃精20g，制何首烏30g，枸杞子15g，棗皮15g，菟絲子15g，女貞子30g，香附15g，郁金15g，莪術(shù)10g，紅花10g，水蛭3g，淫羊藿15g，巴戟天15g，炙甘草6g。15劑，水煎，日1劑，分3次服。囑暫時(shí)避孕，忌辛辣、油膩、寒涼食物。2017年10月8日復(fù)診，服藥后，2017年9月19日月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)量較前稍增多，血塊減少，乳房脹痛、腰膝酸軟癥狀明顯減輕。辨證同前，效不更方，囑月經(jīng)干凈后繼續(xù)口服中藥15劑，注意適量運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。2017年12月10日三診，近2個(gè)月經(jīng)量明顯增多，基本達(dá)到既往正常經(jīng)量，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期未訴特殊不適，囑停藥。