趙杰

（江陰英智澄江康復(fù)醫(yī)院，江蘇 無錫 214400）

0 引言

中國是腦卒中發(fā)病率、死亡率及致殘率極高的國家，腦卒中年發(fā)病率約為萬分之二十一，死亡率約萬分之七，致殘率為百分之八十。步行功能障礙是腦卒中后嚴(yán)重的后遺癥。其中踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是重要影響步行功能的因素，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重影響了患者的步行的效率與安全。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)我們認(rèn)為原因是兩個方面：機械性與功能性。踝關(guān)節(jié)周圍固定結(jié)構(gòu)受損，以至于踝關(guān)節(jié)活動度超過正常角度，機械性不穩(wěn)嚴(yán)重的需要手術(shù)治療，韌帶松弛是機械不穩(wěn)的主要原因。神經(jīng)、肌肉性損傷所引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)活動度仍在正常范圍內(nèi)，但是意識控制下，不能維持固定角度。踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)主要原因是因為神經(jīng)及肌肉損傷后，本體感覺缺失，造成踝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)功能障礙。本文討論的內(nèi)容是治療功能性不穩(wěn)的康復(fù)措施。

1 方式

1.1 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)PNF。PNF 治療技術(shù)是最早被使用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)，如脊髓損傷的康復(fù)治療。PNF 技術(shù)中的多數(shù)手法依據(jù)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后存在的運動模式異常，神經(jīng)肌肉控制異常，肌力降低，肌肉縮短，平衡能力障礙及關(guān)節(jié)異?；顒拥裙δ苷系K。PNF技術(shù)近年被大量研究、討論與推廣，PNF 技術(shù)目前被廣泛的使用在由腦傷、脊髓損傷與周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療中。合理的使用 PNF 技術(shù)與合理的康復(fù)訓(xùn)練處方能有效地保證腦卒中后期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療效果。使用PNF 技術(shù)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)外翻、背伸、加強踝關(guān)節(jié)伸肌肌力，配合使用放松手法，降低踝關(guān)節(jié)跖屈肌張力，后期重復(fù)進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練，可以有效地增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善踝不穩(wěn)。

1.2 力量訓(xùn)練。肌肉力量是關(guān)節(jié)保證關(guān)節(jié)正?；顒拥淖罨緱l件。肌肉是運動的動力泵，肌肉的緊張可代償韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)作為三軸關(guān)節(jié)，其活動方向有六個，可做環(huán)狀活動，這對于踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量要求特別高，其協(xié)調(diào)作用及其精細(xì)。所以當(dāng)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)部分肌肉的力量降低時，會導(dǎo)致整個踝關(guān)節(jié)肌肉的失衡，造成協(xié)調(diào)功能障礙。所以，細(xì)致的評估各肌肉的肌力，有針對性的訓(xùn)練肌肉力量，合理的運動處方，能有效的提高肌力，改善協(xié)調(diào)功能異常，從而達(dá)到增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的效果。這一結(jié)論得到眾多文獻(xiàn)的支持，并且被廣泛用于臨床教學(xué)過程中。在我院眾多患者中，此類患者最為常見，處理效果因人而異，中樞性損傷患者效果較差，外周神經(jīng)損傷后肌力訓(xùn)練效果較好。其中踝關(guān)節(jié)背伸，外翻的肌力缺少最為常見。

1.3 踝足矯形器。踝足矯形器英文簡稱AFO，是控制踝關(guān)節(jié)的矯形支具。其本質(zhì)是通過足底與足跟及小腿后方，構(gòu)成3 角形，限制踝關(guān)節(jié)的活動，具有保護與矯形，固定與穩(wěn)定，支持與減少軸向負(fù)重，增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。臨床上分類眾多。根據(jù)足底長短，分為：半足與全足。根據(jù)踝關(guān)節(jié)位置區(qū)分，分為：跖屈位踝足矯形器，中立位踝足矯形器與背伸位踝足矯形器。根據(jù)是否完全固定踝關(guān)節(jié)，分為：靜態(tài)踝足矯形器與動態(tài)踝足矯形器。根據(jù)其不同作用可選擇不同款式的矯形器。其中半足主要針對的是踝關(guān)節(jié)肌力較差，關(guān)節(jié)本體感覺缺失的患者。全足適用于踝關(guān)節(jié)張力較高引起的前足內(nèi)翻，足弓增加，足指抓地等問題的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者。踝關(guān)節(jié)跖屈位矯形器可輔助患者在支持相時完成膝關(guān)節(jié)過伸，完成站立穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)中立位矯形器可較好的改善患者的下肢力線，具有調(diào)整重心，維持軀干直立的作用。背伸位矯形器主要作用是通過改變踝關(guān)節(jié)的角度來預(yù)防膝關(guān)節(jié)過伸，預(yù)防膝關(guān)節(jié)疼痛等問題。靜態(tài)踝足矯形器主要是提供穩(wěn)定與支持，限制踝關(guān)節(jié)的活動。動態(tài)矯形器是指允許有部分背伸角度，限制跖屈活動的矯形器，其主要用于踝關(guān)節(jié)背伸肌不足，但后期可通過訓(xùn)練提升，作為過渡穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的支具使用。臨床應(yīng)用中，以任務(wù)為導(dǎo)向的康復(fù)訓(xùn)練時，功能的完成情況是整體康復(fù)效果評價。踝足矯形器可幫助患者完成日常生活功能活動，增加實現(xiàn)患者自我價值的信心，減少對家庭的依賴。踝足矯形器在方便穿戴與輕巧已成為各大生產(chǎn)廠家的發(fā)展的重要方向，以后其應(yīng)用將更加廣泛。

1.4 肌內(nèi)效貼布。肌內(nèi)效貼布是針對由于本體感覺缺失導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影響進(jìn)行治療的，本體感覺的感受器位于關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚、肌腱等器官中，而踝關(guān)節(jié)是活動方向最多的三軸關(guān)節(jié)，其中由于距腓關(guān)節(jié)及距脛關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面相對平整，關(guān)節(jié)窩較淺，所以踝關(guān)節(jié)本身骨性穩(wěn)定性即關(guān)節(jié)內(nèi)的穩(wěn)定性較差。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肌肉、肌腱與韌帶維持，所以踝關(guān)節(jié)是人體復(fù)雜的關(guān)節(jié)。肌內(nèi)效貼布是利用其彈性與粘連等特性貼于皮膚表面，通過皮膚的應(yīng)力改變，給與肌筋膜、肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊中的本體感覺感覺刺激，從而增加本體感覺輸入與輸出的效果，維持感覺的穩(wěn)定。肌內(nèi)效貼布對于由于骨性結(jié)構(gòu)異常，肌力不足等原因引起的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，效果不佳。

1.5 彈力綁帶。本體感覺缺失會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，那么符合感覺運動方向覺與位置覺的缺失，也會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，運用彈力綁帶的彈性可給與皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶等組織一定程度的刺激，可幫助踝關(guān)節(jié)保持在運動過程中，保持合適的角度，以維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定?；@球運動員會使用護腕，足球運動員會使用護膝，跑步運動員會使用護踝，其本質(zhì)是給與關(guān)節(jié)一定的感覺輸入，使肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊更好的維持感覺的穩(wěn)定。彈力綁帶用于踝關(guān)節(jié)，正式借鑒的關(guān)節(jié)護具。但是彈力綁帶較其他護具有一定的靈活機變性。彈力綁帶可根據(jù)每個患者踝關(guān)節(jié)的圍度，活動度等做出調(diào)節(jié)調(diào)整。其柔軟性在給與關(guān)節(jié)壓力的同時，不會壓迫皮膚造成不必要的損傷。

1.6 振動。振動訓(xùn)練的原理是通過振動改變肌梭的興奮性，增加肌肉的募集數(shù)量，提高運動神經(jīng)元的興奮性，從而改變肌力提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肌肉是由肌膜包裹無數(shù)肌絲構(gòu)成的具有延展性與彈性的整體。當(dāng)肌肉的長度發(fā)生改變時，每一個肌絲的長度也會發(fā)生改變，肌肉中的肌梭與高爾基腱感受器會被影響改變活性。振動正是通過高頻小幅度的振動，改變關(guān)節(jié)的活動度，改變通過關(guān)節(jié)內(nèi)的肌肉長度，來刺激肌肉維持穩(wěn)定的。除此之外，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定還需要本體感覺中振動覺的參與，而振動的應(yīng)用是直接作用于關(guān)節(jié)，使其振動覺敏感性增加。綜合上述振動的原理，當(dāng)下振動在康復(fù)訓(xùn)練中，使用效率極高，效果也是非常顯著的。

2 分析

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因主要有以下幾個方面：肌肉力量的失衡，包含部分肌肉的肌力減弱與增強，導(dǎo)致維持穩(wěn)定的肌肉不能協(xié)調(diào)維持平衡。骨性結(jié)果異常造成的關(guān)節(jié)活動度的增大。肌張力的出現(xiàn)打破原有的穩(wěn)定機制。本體感覺及復(fù)合感覺的缺失使關(guān)節(jié)不能感受其自身位置，不能控制其自身活動。

3 總結(jié)

本文只選取部分踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療方法，還有很多方法未介紹，雖然方法很多當(dāng)時原因已經(jīng)在近年被各方學(xué)者研究透徹，所以治療方式也層出不窮。最后本文作者認(rèn)為踝不穩(wěn)有很多方面的原因造成，針對不同原因應(yīng)該有不同的治療方法及依據(jù)。我們可以運用單一方法，也可以根據(jù)情況統(tǒng)合的使用多種方法的結(jié)合，來治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會影響患者的功能，完美應(yīng)該從功能出發(fā)實際的運用各種方式方法治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以滿足患者的功能需求。