鄧小鳳

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科，重慶 400037）

0 引言

隨著剖宮產(chǎn)比率的逐年升高，剖宮產(chǎn)技術(shù)也得到了不斷的完善和改進(jìn)，而術(shù)前對產(chǎn)婦行麻醉的要求和方法也發(fā)生了明顯的變化。不但要為產(chǎn)婦提供更加舒適的手術(shù)條件，還要保證新生兒及產(chǎn)婦的生命安全，尤其要減少對產(chǎn)婦及胎兒造成不必要的傷害[1]。因此，要著力提高對剖宮產(chǎn)患者的麻醉質(zhì)量，加強(qiáng)對麻醉引發(fā)的并發(fā)癥的控制，將麻醉對胎兒及母體的損傷降到最低，就要制定一套完整的剖宮產(chǎn)麻醉方法理論與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合的體系。本次就對我院麻醉科對剖宮產(chǎn)患者行麻醉的方式進(jìn)行了總結(jié)，具體如下。

1 對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦行麻醉的方式

1.1 硬膜外間隙阻滯麻醉。對產(chǎn)婦行硬膜外間隙麻醉時(shí)，穿刺點(diǎn)一般選擇在L1-2 或者L2-3 椎間隙，置入硬膜外導(dǎo)管3-4 cm，且麻醉平面要控制在T6 以下。采用此種麻醉方式常用的藥物為利多卡因、布比卡因、瑞芬太尼等。此種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)是，操作比較簡單，硬膜外導(dǎo)管的置入方法也比較方便，麻醉所引發(fā)的并發(fā)癥比較少，對胎兒及母體造成的影響比較小，且麻醉效果較好，不會對產(chǎn)婦的血壓造成較大的影響，還能在此基礎(chǔ)上完善患者的鎮(zhèn)痛效果，產(chǎn)婦在手術(shù)后可連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。但是此種麻醉方式的缺點(diǎn)是，會延長胎兒娩出的時(shí)間，且產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛肌松的效果欠佳，麻醉起效時(shí)間比較長，大部分需要使用較大劑量的麻醉藥物，且神經(jīng)阻滯不全或者麻醉失敗的機(jī)率比較高[3]。

1.2 蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯麻醉也稱之為腰麻，穿刺點(diǎn)一般選擇在L3-4 或者L2-3 椎間隙，麻醉平面要控制在T8 以下。采用此種麻醉方式常用的藥物為布比卡因、羅哌卡因等。此種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)是，操作比較簡單，所用的麻醉藥物劑量比較少，起效迅速，鎮(zhèn)痛肌松的效果比較好。但是此種麻醉方式的缺點(diǎn)是，由于麻醉起效快，因此對手術(shù)時(shí)間有限，手術(shù)結(jié)束后不能與鎮(zhèn)痛泵連接，且所造成的并發(fā)癥比較多，隨著麻醉藥物劑量的增加，對產(chǎn)婦血壓的影響逐漸增大，如部分產(chǎn)婦術(shù)后會出現(xiàn)明顯的頭痛。因此，此種麻醉方式在臨床上的應(yīng)用在逐漸減少[4]。孫沛然[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，行羅哌卡因腰麻產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)較行布比卡因腰麻產(chǎn)婦穩(wěn)定，且不良反應(yīng)更少。

1.3 椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉。椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉也就是常說的腰麻聯(lián)合硬膜外間隙阻滯麻醉，這是一種新的聯(lián)合麻醉的方法。目前，其在臨床上的應(yīng)用被分成了單點(diǎn)穿刺和雙點(diǎn)穿刺，單點(diǎn)穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)一般選擇在L3-4 或者L2-3 椎間隙，先置入硬膜外穿刺針至硬膜外間隙，然后通過硬膜外穿刺針置入腰麻針，待有腦脊液流出回抽較通暢后，注入麻醉藥物至蛛網(wǎng)膜下腔，最后拔出腰麻針，將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外間隙。其缺點(diǎn)是，硬膜外穿刺針的位置需要在椎間隙正中，否則可能出現(xiàn)腰麻失敗或麻醉偏側(cè)[6]。雙點(diǎn)穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)一般選擇在L3-4 或者L2-3 椎間隙，并在T12-1 將硬膜外導(dǎo)管置入。腰硬聯(lián)合麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)是，起效迅速，縮短了胎兒娩出的時(shí)間，對麻醉平面的控制效果也比較好，并且只需要使用較少劑量的麻醉藥物就能達(dá)到較好的麻醉效果，對產(chǎn)婦造成的牽拉反應(yīng)比較輕，麻醉持續(xù)的時(shí)間比較長，保證了手術(shù)的順利完成。此種聯(lián)合麻醉的方式目前在臨床上的應(yīng)用比較廣泛，其麻醉效果較好，所引發(fā)的并發(fā)癥還比較少，因此對胎兒及產(chǎn)婦造成的損傷也比較小。

許長紅[7]在研究中選取了70 例行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，給其中的35 例（A 組）給予了單純的硬膜外麻醉，給另外的35例（B 組）給予了腰硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B 組產(chǎn)婦麻醉優(yōu)良率（94.29%）高于A 組（74.29%），且B 組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間均短于A 組，差異明顯（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步提示，與單純的硬膜外麻醉效果相比較，腰硬聯(lián)合麻醉的效果更好。賴禮達(dá)[8]通過研究也說明了腰硬聯(lián)合麻醉與單純的硬膜外麻醉相比較，前者在緩解術(shù)后疼痛、提高圍手術(shù)期指標(biāo)評分、縮短感覺阻滯時(shí)間、提高術(shù)后安全指數(shù)等方面均有著明顯的優(yōu)勢。

1.4 全麻。全麻常用的藥物為丙泊酚、氯胺酮等。其優(yōu)點(diǎn)是，對產(chǎn)婦血流動力學(xué)造成的影響比較小，還能夠消除產(chǎn)婦內(nèi)心緊張、不安的心理情緒，縮短了胎兒娩出的時(shí)間，產(chǎn)婦比較輕松。但是其缺點(diǎn)是，在麻醉誘導(dǎo)期，產(chǎn)婦極易發(fā)生反流誤吸現(xiàn)象，且氣管插管比較困難，如對麻醉藥物的劑量把握不準(zhǔn)確，還極易對胎兒造成不必要的傷害或者不良的影響。

但是全身麻醉的方式不同，其麻醉的效果也有著明顯的差異。選擇準(zhǔn)確的麻醉方式不但有利于產(chǎn)婦氣道的管理，還能防止反流和誤吸，在此基礎(chǔ)上還要避免麻醉藥物對新生兒造成影響[9]。因此，在麻醉過程中，麻醉深度的掌握是極其關(guān)鍵的，能夠在降低孕婦應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，保障母嬰生命的安全。徐影[10]在研究中選取了108 例行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，給其中的麻醉1 組采用了靜吸復(fù)合麻醉，給麻醉2 組采用了全憑靜脈麻醉，結(jié)果顯示，麻醉前、手術(shù)開始時(shí)刻，兩組產(chǎn)婦心率、血壓等差異不明顯（P>0.05），新生兒娩出后的1 min 和5 min，其Apgar 評分也沒有明顯差異（P>0.05），但是在麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始時(shí)、麻醉2 組產(chǎn)婦的心率明顯低于麻醉1 組，差異明顯（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也進(jìn)一步提示，在剖宮產(chǎn)術(shù)中行靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉，其均能夠達(dá)到較好的麻醉效果，但是全憑靜脈麻醉對產(chǎn)婦的心率影響比較小，麻醉安全性更高。

1.5 局麻。局麻常用的藥物是利多卡因，就是將濃度為0.5%的利多卡因注射在切口處，但是需要注意的是局麻應(yīng)注意分層局部浸潤麻醉，在局部阻滯藥物擴(kuò)散3-5 in 后可對產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)。此種麻醉方式比較快捷，當(dāng)產(chǎn)婦不宜移動、胎兒表現(xiàn)為宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)婦出現(xiàn)特殊情況需要立即實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，此時(shí)可首選局麻，能夠幫助產(chǎn)婦更快的結(jié)束分娩，保證產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。

2 不同麻醉方式的比較

合理的麻醉方式對保證手術(shù)的成功具有重要的意義，臨床麻醉醫(yī)師可根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況，在此基礎(chǔ)上與麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)結(jié)合起來，在提高剖宮產(chǎn)麻醉質(zhì)量的基礎(chǔ)上，最大程度的控制麻醉所引起的并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕對產(chǎn)婦及胎兒所造成的影響。在一般情況下，如果產(chǎn)婦沒有麻醉禁忌癥，則可給其選用椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉、硬膜外間隙阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉等[11]。如產(chǎn)婦情況比較緊急需立即實(shí)施手術(shù)，則可選用局麻。如產(chǎn)婦的凝血功能比較差，合并先天性心臟病、合并精神異常等疾病，則應(yīng)首選全麻，保證手術(shù)的順利完成。

3 總結(jié)

總之，剖宮產(chǎn)麻醉能夠有效保證產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，在選擇麻醉方式時(shí)，在保證麻醉質(zhì)量的基礎(chǔ)上，還要避免或者減少對產(chǎn)婦或者胎兒所造成的影響。因此，臨床麻醉醫(yī)師應(yīng)將麻醉方式的選擇重視起來，在提高自身麻醉技術(shù)的同時(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院的麻醉水平。