廣東省江門市中心醫(yī)院（529000）梁素敏 李清濃 呂婉敏

現(xiàn)今治療頸動(dòng)脈狹窄的主要方式為頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS）[1]，因?yàn)槭中g(shù)方式具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，已得到廣泛應(yīng)用，但術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如低血壓，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，CAS術(shù)后持續(xù)低血壓發(fā)生率大約為7%～40%。術(shù)后低血壓會(huì)降低其腦組織血流灌注，誘發(fā)或加重腦組織缺血癥狀，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心腦血管事件。所以，重視并加強(qiáng)CAS圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，特別是血壓管理，確保其血壓穩(wěn)定，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用，這也是目前CAS圍術(shù)期護(hù)理難點(diǎn)[2]。我院已有實(shí)際病例證實(shí)，綜合護(hù)理干預(yù)可顯著降低CAS術(shù)后低血壓發(fā)生率。但目前有關(guān)此方面的報(bào)告仍然較少?，F(xiàn)納入60例CAS手術(shù)患者分組討論此點(diǎn)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 按護(hù)理方式分組60例CAS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受DSA檢查，確定其存在頸動(dòng)脈狹窄；②患者均接受擇期CAS治療，且滿足手術(shù)指征；③患者與其家屬均自愿簽字同意此次治療方式和護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組：年齡49～71歲，平均為（62.3±1.1）歲，男性17例，女性13例；研究組：年齡50～72歲，平均為（62.8±1.2）歲，男性18例，女性12例?；举Y料差異?。≒＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理：①患者返回普通病室后，持續(xù)監(jiān)護(hù)并動(dòng)態(tài)觀察心率、心律、血壓等指標(biāo)，若發(fā)生低血壓，觀察其惡心、有無頭痛、頭昏癥狀、語言功能、運(yùn)動(dòng)功能、肢體感覺、意識(shí)等狀況。②用藥護(hù)理：若患者發(fā)生低血壓，則給予擴(kuò)容補(bǔ)液治療，每分鐘心率＜50次，則靜脈注射阿托品。血壓降低時(shí)，靜脈泵入多巴胺，按照血壓調(diào)整給藥良好，并配以擴(kuò)容。研究組接受綜合護(hù)理干預(yù)：（1）評(píng)估術(shù)后出現(xiàn)低血壓的危險(xiǎn)因素。①收集資料：全面掌握并評(píng)估其病情，以及術(shù)后出現(xiàn)低血壓的危險(xiǎn)因素。年齡> 70歲、術(shù)前低血壓史、球囊擴(kuò)張、頸動(dòng)脈開口處和分叉處狹窄、頸動(dòng)脈對(duì)側(cè)狹窄>60%、頸動(dòng)脈重度狹窄等均為CAS術(shù)后出現(xiàn)低血壓的危險(xiǎn)因素[3][4]。因此，各護(hù)士術(shù)前需掌握其腦血管狹窄程度、狹窄位置等影像資料。重視測(cè)量術(shù)前血壓，并動(dòng)態(tài)觀察其病情動(dòng)態(tài)，作為臨床處理和判斷的依據(jù)。針對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄、年齡>70歲等人群，需提前做好護(hù)理干預(yù)。②術(shù)前健康教育：護(hù)士利用頸動(dòng)脈支架介入相應(yīng)影像資料、腦血管解剖圖等資料，以及易懂通俗的語言，生動(dòng)、形象的講解治療頸動(dòng)脈狹窄的意義、目的、方法，術(shù)后出現(xiàn)低血壓的應(yīng)對(duì)方法，以免術(shù)后出現(xiàn)低血壓時(shí)，患者過于焦慮、抑郁。③心理護(hù)理：密切關(guān)注其心理動(dòng)態(tài)，與其溝通交流，并將以往治療成功病例作為案例向其講解，樹立其信心。④若術(shù)后發(fā)生低血壓癥狀，患者則需臥床休息，術(shù)前需指導(dǎo)其床上排尿、排便、翻身等。（2）人性化飲食管理。①明確術(shù)前禁食時(shí)間：因接臺(tái)手術(shù)時(shí)間的原因，若持續(xù)按常規(guī)禁食，會(huì)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，所以，術(shù)前與管床醫(yī)生保持聯(lián)系、交流，確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)臺(tái)次，以免長(zhǎng)時(shí)間禁食，對(duì)患者身體產(chǎn)生影響。②階梯化術(shù)后進(jìn)食方案：待術(shù)后患者無吞咽困難、意識(shí)清晰時(shí)，可食用溫流質(zhì)飲食，術(shù)后1d則食用半流質(zhì)飲食，術(shù)后2d，則可緩慢將其過渡到普通飲食，多食用高維生素、低脂、高膳食纖維、低鹽類飲食，多食用新鮮蔬菜、水果，預(yù)防便秘，遵循少食多餐的原則。保持每日飲水量>1500ml。（3）早期安全活動(dòng)方案。按照實(shí)際病情狀況指導(dǎo)其活動(dòng)：①術(shù)后6h內(nèi)，伸直制動(dòng)患側(cè)肢體，制動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)其踝泵運(yùn)動(dòng)患肢，跖屈、背屈活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)靜脈回流，不限制健側(cè)下肢活動(dòng)。②術(shù)后6～12h時(shí)，觀察術(shù)側(cè)下肢穿刺點(diǎn)有無發(fā)生皮下血瘀、血腫、滲血等，并可讓其輕微活動(dòng)穿刺肢體，避免負(fù)重、用力，側(cè)臥時(shí)，屈伸術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)。③術(shù)后12～24h，若術(shù)側(cè)下肢穿刺點(diǎn)未發(fā)生皮下淤血、血腫、滲血等狀況，指導(dǎo)其屈伸雙下肢運(yùn)動(dòng)，交替屈伸雙下肢。④血壓穩(wěn)定后，可讓其逐步坐立，適當(dāng)床邊站立，更換體位前，護(hù)士需評(píng)估其狀況，避免發(fā)生低血壓。老年患者因其神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低和生理變化，代償能力和血管彈性降低，降低其壓力感受器，更換體位時(shí)，心率代償性低。所以，需加大對(duì)高血壓、老年患者的關(guān)注度。并按照患者病情，選用彈力襪，促進(jìn)肢體血液回流，加大回心血量，避免發(fā)生低血壓。（4）個(gè)性化心理護(hù)理。各護(hù)士需評(píng)估患者心理狀態(tài)，積極與其交流，了解其社會(huì)支持、愛好興趣、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等狀況，采用抑郁、焦慮自評(píng)量表評(píng)估。針對(duì)患者心理狀況，用鼓勵(lì)、宣泄、轉(zhuǎn)移注意力等方面與患者溝通，按照其愛好、興趣播放活潑、輕柔的音樂，緩解心理壓力。適時(shí)、多次強(qiáng)調(diào)其心理暗示與引導(dǎo)，讓其明確心理狀態(tài)與血壓恢復(fù)的關(guān)系，提升其配合度。嚴(yán)重心理障礙者，則讓心理醫(yī)生指導(dǎo)治療。

1.3 指標(biāo)判定 記錄低血壓發(fā)生例數(shù)和低血壓持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 低血壓發(fā)生率（計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，%）和低血壓持續(xù)時(shí)間（計(jì)量數(shù)據(jù)，x±s），輸入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS13.0版本）中，用X2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，若P＜0.05，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組低血壓發(fā)生率3.33%（1/30）、低血壓持續(xù)時(shí)間（8.6±0.3）h低于對(duì)照組40.00%（12/30）、（19.5±0.3）h，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=11.8822，t=140.7183，P=0.0006、0.0000）。

3 討論

CAS術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，較為常見的一種則為低血壓，長(zhǎng)時(shí)間低血壓會(huì)降低腦灌注，誘發(fā)永久性神經(jīng)功能異常或短暫性腦循環(huán)缺血，加大心腦血管發(fā)生率[5]。所以，重視并加強(qiáng)CAS圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，避免發(fā)生低血壓，對(duì)改善疾病預(yù)后，防治繼發(fā)性腦卒中意義較大。支架置入頸動(dòng)脈會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器造成壓迫，引發(fā)竇反射，增高迷走神經(jīng)張力，減慢心率，降低血壓。此外，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、術(shù)中應(yīng)激、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、患者心理情緒等也均會(huì)誘發(fā)術(shù)后低血壓。所以，CAS圍術(shù)期，不僅需給予擴(kuò)容補(bǔ)液干預(yù)、升壓藥物治療，還需給予有效護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)血壓恢復(fù)。本研究中研究組患者接受綜合護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組低血壓發(fā)生率、低血壓持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，表明綜合護(hù)理干預(yù)可降低CAS術(shù)后低血壓發(fā)生率。筆者分析原因?yàn)?，科室護(hù)士明確自身職責(zé)，做好術(shù)前評(píng)估和訪視，重視術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)交接，首先評(píng)估患者危險(xiǎn)因素，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將預(yù)見性護(hù)理干預(yù)融合到綜合護(hù)理中，及時(shí)識(shí)別高危患者，讓護(hù)理干預(yù)具有前瞻性，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理問題，進(jìn)而降低低血壓發(fā)生率。綜上，重視并加強(qiáng)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后等階段的綜合護(hù)理干預(yù)，可顯著降低術(shù)后低血壓，利于疾病康復(fù)。