廣東省江門市中心醫(yī)院(529000)梁素敏 李清濃 呂婉敏
現(xiàn)今治療頸動(dòng)脈狹窄的主要方式為頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid angioplasty and stenting,CAS)[1],因?yàn)槭中g(shù)方式具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),已得到廣泛應(yīng)用,但術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥,如低血壓,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,CAS術(shù)后持續(xù)低血壓發(fā)生率大約為7%~40%。術(shù)后低血壓會(huì)降低其腦組織血流灌注,誘發(fā)或加重腦組織缺血癥狀,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心腦血管事件。所以,重視并加強(qiáng)CAS圍術(shù)期護(hù)理干預(yù),特別是血壓管理,確保其血壓穩(wěn)定,對(duì)術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用,這也是目前CAS圍術(shù)期護(hù)理難點(diǎn)[2]。我院已有實(shí)際病例證實(shí),綜合護(hù)理干預(yù)可顯著降低CAS術(shù)后低血壓發(fā)生率。但目前有關(guān)此方面的報(bào)告仍然較少?,F(xiàn)納入60例CAS手術(shù)患者分組討論此點(diǎn)。
1.1 一般資料 按護(hù)理方式分組60例CAS患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①患者均接受DSA檢查,確定其存在頸動(dòng)脈狹窄;②患者均接受擇期CAS治療,且滿足手術(shù)指征;③患者與其家屬均自愿簽字同意此次治療方式和護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組:年齡49~71歲,平均為(62.3±1.1)歲,男性17例,女性13例;研究組:年齡50~72歲,平均為(62.8±1.2)歲,男性18例,女性12例?;举Y料差異?。≒>0.05)。
1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理:①患者返回普通病室后,持續(xù)監(jiān)護(hù)并動(dòng)態(tài)觀察心率、心律、血壓等指標(biāo),若發(fā)生低血壓,觀察其惡心、有無頭痛、頭昏癥狀、語言功能、運(yùn)動(dòng)功能、肢體感覺、意識(shí)等狀況。②用藥護(hù)理:若患者發(fā)生低血壓,則給予擴(kuò)容補(bǔ)液治療,每分鐘心率<50次,則靜脈注射阿托品。血壓降低時(shí),靜脈泵入多巴胺,按照血壓調(diào)整給藥良好,并配以擴(kuò)容。研究組接受綜合護(hù)理干預(yù):(1)評(píng)估術(shù)后出現(xiàn)低血壓的危險(xiǎn)因素。①收集資料:全面掌握并評(píng)估其病情,以及術(shù)后出現(xiàn)低血壓的危險(xiǎn)因素。年齡> 70歲、術(shù)前低血壓史、球囊擴(kuò)張、頸動(dòng)脈開口處和分叉處狹窄、頸動(dòng)脈對(duì)側(cè)狹窄>60%、頸動(dòng)脈重度狹窄等均為CAS術(shù)后出現(xiàn)低血壓的危險(xiǎn)因素[3][4]。因此,各護(hù)士術(shù)前需掌握其腦血管狹窄程度、狹窄位置等影像資料。重視測(cè)量術(shù)前血壓,并動(dòng)態(tài)觀察其病情動(dòng)態(tài),作為臨床處理和判斷的依據(jù)。針對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄、年齡>70歲等人群,需提前做好護(hù)理干預(yù)。②術(shù)前健康教育:護(hù)士利用頸動(dòng)脈支架介入相應(yīng)影像資料、腦血管解剖圖等資料,以及易懂通俗的語言,生動(dòng)、形象的講解治療頸動(dòng)脈狹窄的意義、目的、方法,術(shù)后出現(xiàn)低血壓的應(yīng)對(duì)方法,以免術(shù)后出現(xiàn)低血壓時(shí),患者過于焦慮、抑郁。③心理護(hù)理:密切關(guān)注其心理動(dòng)態(tài),與其溝通交流,并將以往治療成功病例作為案例向其講解,樹立其信心。④若術(shù)后發(fā)生低血壓癥狀,患者則需臥床休息,術(shù)前需指導(dǎo)其床上排尿、排便、翻身等。(2)人性化飲食管理。①明確術(shù)前禁食時(shí)間:因接臺(tái)手術(shù)時(shí)間的原因,若持續(xù)按常規(guī)禁食,會(huì)延長(zhǎng)禁食時(shí)間,所以,術(shù)前與管床醫(yī)生保持聯(lián)系、交流,確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)臺(tái)次,以免長(zhǎng)時(shí)間禁食,對(duì)患者身體產(chǎn)生影響。②階梯化術(shù)后進(jìn)食方案:待術(shù)后患者無吞咽困難、意識(shí)清晰時(shí),可食用溫流質(zhì)飲食,術(shù)后1d則食用半流質(zhì)飲食,術(shù)后2d,則可緩慢將其過渡到普通飲食,多食用高維生素、低脂、高膳食纖維、低鹽類飲食,多食用新鮮蔬菜、水果,預(yù)防便秘,遵循少食多餐的原則。保持每日飲水量>1500ml。(3)早期安全活動(dòng)方案。按照實(shí)際病情狀況指導(dǎo)其活動(dòng):①術(shù)后6h內(nèi),伸直制動(dòng)患側(cè)肢體,制動(dòng)時(shí),指導(dǎo)其踝泵運(yùn)動(dòng)患肢,跖屈、背屈活動(dòng)踝關(guān)節(jié),促進(jìn)靜脈回流,不限制健側(cè)下肢活動(dòng)。②術(shù)后6~12h時(shí),觀察術(shù)側(cè)下肢穿刺點(diǎn)有無發(fā)生皮下血瘀、血腫、滲血等,并可讓其輕微活動(dòng)穿刺肢體,避免負(fù)重、用力,側(cè)臥時(shí),屈伸術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)。③術(shù)后12~24h,若術(shù)側(cè)下肢穿刺點(diǎn)未發(fā)生皮下淤血、血腫、滲血等狀況,指導(dǎo)其屈伸雙下肢運(yùn)動(dòng),交替屈伸雙下肢。④血壓穩(wěn)定后,可讓其逐步坐立,適當(dāng)床邊站立,更換體位前,護(hù)士需評(píng)估其狀況,避免發(fā)生低血壓。老年患者因其神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低和生理變化,代償能力和血管彈性降低,降低其壓力感受器,更換體位時(shí),心率代償性低。所以,需加大對(duì)高血壓、老年患者的關(guān)注度。并按照患者病情,選用彈力襪,促進(jìn)肢體血液回流,加大回心血量,避免發(fā)生低血壓。(4)個(gè)性化心理護(hù)理。各護(hù)士需評(píng)估患者心理狀態(tài),積極與其交流,了解其社會(huì)支持、愛好興趣、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等狀況,采用抑郁、焦慮自評(píng)量表評(píng)估。針對(duì)患者心理狀況,用鼓勵(lì)、宣泄、轉(zhuǎn)移注意力等方面與患者溝通,按照其愛好、興趣播放活潑、輕柔的音樂,緩解心理壓力。適時(shí)、多次強(qiáng)調(diào)其心理暗示與引導(dǎo),讓其明確心理狀態(tài)與血壓恢復(fù)的關(guān)系,提升其配合度。嚴(yán)重心理障礙者,則讓心理醫(yī)生指導(dǎo)治療。
1.3 指標(biāo)判定 記錄低血壓發(fā)生例數(shù)和低血壓持續(xù)時(shí)間。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 低血壓發(fā)生率(計(jì)數(shù)數(shù)據(jù),%)和低血壓持續(xù)時(shí)間(計(jì)量數(shù)據(jù),x±s),輸入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(SPSS13.0版本)中,用X2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn),若P<0.05,則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組低血壓發(fā)生率3.33%(1/30)、低血壓持續(xù)時(shí)間(8.6±0.3)h低于對(duì)照組40.00%(12/30)、(19.5±0.3)h,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=11.8822,t=140.7183,P=0.0006、0.0000)。
CAS術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥,較為常見的一種則為低血壓,長(zhǎng)時(shí)間低血壓會(huì)降低腦灌注,誘發(fā)永久性神經(jīng)功能異常或短暫性腦循環(huán)缺血,加大心腦血管發(fā)生率[5]。所以,重視并加強(qiáng)CAS圍術(shù)期護(hù)理干預(yù),避免發(fā)生低血壓,對(duì)改善疾病預(yù)后,防治繼發(fā)性腦卒中意義較大。支架置入頸動(dòng)脈會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器造成壓迫,引發(fā)竇反射,增高迷走神經(jīng)張力,減慢心率,降低血壓。此外,術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、術(shù)中應(yīng)激、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、患者心理情緒等也均會(huì)誘發(fā)術(shù)后低血壓。所以,CAS圍術(shù)期,不僅需給予擴(kuò)容補(bǔ)液干預(yù)、升壓藥物治療,還需給予有效護(hù)理干預(yù),促進(jìn)血壓恢復(fù)。本研究中研究組患者接受綜合護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示,研究組低血壓發(fā)生率、低血壓持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組,表明綜合護(hù)理干預(yù)可降低CAS術(shù)后低血壓發(fā)生率。筆者分析原因?yàn)?,科室護(hù)士明確自身職責(zé),做好術(shù)前評(píng)估和訪視,重視術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)交接,首先評(píng)估患者危險(xiǎn)因素,根據(jù)評(píng)估結(jié)果,將預(yù)見性護(hù)理干預(yù)融合到綜合護(hù)理中,及時(shí)識(shí)別高危患者,讓護(hù)理干預(yù)具有前瞻性,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理問題,進(jìn)而降低低血壓發(fā)生率。綜上,重視并加強(qiáng)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后等階段的綜合護(hù)理干預(yù),可顯著降低術(shù)后低血壓,利于疾病康復(fù)。