韓繼紅，張萍，楊榮

（新疆心腦血管病醫(yī)院 介入導管室，新疆 烏魯木齊）

0 引言

臨床上冠心病是一種較為常見的疾病，CAG（冠狀動脈造影）技術視為評估冠心病嚴重程度的主要標準。隨著血流動力學及病理生理學的研究，冠狀動脈造影已不能滿足臨床對狹窄病變解剖特征和生理功能評價的需要。壓力導絲通過血流儲備分數(shù)衡量冠脈內血流和壓力，評價血流受限程度，準確反映病變狹窄的嚴重程度，可以指導冠狀動脈介入治療或者是藥物治療，在多支病變中更顯得尤為重要。新疆心腦血管病醫(yī)院自2015年5月至2019年12月對冠心病多支病變患者應用壓力導絲技術共26例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年5月至2019年12月在我院冠心病多支病變行壓力導絲患者26例，其中男性16例，女性10例，年齡49～78歲，平均（68±6），病程1.5～8年。其中合并高血壓13例，糖尿病10例，冠心病家族史9例，經冠狀動脈造影術均為多支病變。

1.2 方法

按常規(guī)行冠脈造影后決定需壓力導絲檢查的靶血管，鞘管內送人壓力導絲，其前端3 cm軟頭末端有壓力感受器。在體外調零后，經指引引導管送壓力導絲進入靶血管，使其傳感器位于靶病變近端，使該處導管與壓力導絲記錄的壓力相等。然后將壓力導絲通過狹窄病變處推送致血管遠端。經血管注入三磷酸腺苷使靶血管處于最大的充盈狀態(tài)，持續(xù)3～5 min。同時，持續(xù)記錄壓力及計算FFR值，經FFR測定判斷是否行介入治療。

1.3 結果

26例多支病變患者經FFR測定病變血管58條，其中FFR＞0.8有 19條血管，保守治療；FFR0.75～0.8有 14條血管。根據(jù)利弊情況判斷是否PCI；FFR＜0.75有25條，立即PCI。術中出現(xiàn)短暫性房室傳導阻滯3例，偶發(fā)竇性停搏1例，血壓下降2例，這些可在停藥后0.5～1 min消失。冠狀動脈痙攣1例，撒出導管導絲，給予硝酸甘油舌下含服后癥狀緩解。迷走神經反射2例，給予一般對癥處理后患者癥狀緩解。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

了解患者有無藥物過敏史、有無阻塞性疾病及哮喘病史。告知患者術中使用現(xiàn)有藥物時可能出現(xiàn)的癥狀，詳細講解手術必要性和手術注意事項，注意傾聽患者主訴，并介紹手術的優(yōu)越性、成功病例，以解除患者手術思想顧慮和恐懼心理，很好的心態(tài)配合手術。

2.1.2 術前準備

建立靜脈通道，中心靜脈、股靜脈或肘正中靜脈，不能選擇外周靜脈，左肘前靜脈最佳，建議應用大號針頭，并連接三通，特別注意管道的通暢和排氣情況防止氣栓帶來的不必要風險。術前遵醫(yī)囑常規(guī)口服拜阿司匹林、氯吡格雷，完善相關輔助檢查。

2.1.3 藥物準備

常規(guī)的血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素等。抗心律失常藥物：阿托品、利多卡因、胺碘酮等，以及降壓藥物和血管擴張劑，硝酸甘油以及腺苷受體拮抗劑氨茶堿。備齊各種搶救設備及藥物。

2.1.4 儀器準備

選用圣猶達公司0.014英寸Pres Wire IN主機和壓力導絲1條，準備好微量泵，必時準備除顫儀，臨時起博器。

2.2 術中配合與觀察

2.2.1 腺藥物的配置及應用：給藥途徑分兩種

（1）靜脈給藥：配制成1 mg/mL，微量泵注入速度為40 μg/kg/min，如果給藥后血壓和FFR數(shù)值都沒有變化，請檢查藥物配置，輸液泵速度設置，靜脈通路。多處病變或彌漫性病變要靜脈給藥時勻速回撤導絲，直到感受器到導引導管口停止記錄。建議使用18G的針頭，如果達不到，使用直徑盡可能接近的套管針。腺苷代謝速度很快，要快速靜點，不能通過提高藥物濃度，降低輸注速度。靜脈通路要選擇中心靜脈，股靜脈或肘正中靜脈，不能選擇外周靜脈，比如手背靜脈，因為線路長，腺苷代謝快，不能在冠脈達到最大充血狀態(tài)，F(xiàn)FR值會被高估，同時壓力數(shù)值受呼吸影響，上下波動。FFR數(shù)值在臨界值，可以提高藥物劑量，最大到 180 μg/kg/min

（2）冠脈給藥：配制成20 g/mL藥效10 s達到峰值，20 s失效。給藥彈丸式注射，快打快充，第一次給藥建議給20 μg，觀察患者對腺苷耐受程度。標準劑量左冠60 μg，右冠40 μg，標準劑量后再次給藥要加大劑量，如果FFR數(shù)值下降，加大劑量再次給藥，直到和前一次數(shù)值相比沒有下降，可以確認FFR最低值。如果FFR最低值在圖像的最左邊的位置，說明沒有捕捉到最低值，要提高給藥操作速度。

2.2.2 術中不良反應和處理方法

（1）腺苷不良反應的觀察[1]：癥狀：面色潮紅，呼吸急促胸部疼痛，常引起房室傳導阻滯，竇緩，竇停。一般癥狀停藥后可緩解，嚴重者讓患者咳嗽可以腺苷受體拮抗劑：如氨茶堿5～15 mL稀釋成20 mL，在1～2 min注入或250 mg稀釋成20 mL在5 min內注入。若氨茶堿不能消除缺血反應，應使用硝酸酯類藥物。術中護士要嚴密觀察生命體征，觀察患者有無不適，及時溝通。因靜脈給藥方式較冠狀動脈給藥具有操作誤差小，藥物副作用低等優(yōu)勢，建議冠心病多支病變患者選擇靜脈給藥。

（2）冠狀動脈痙攣原因：患者緊張、焦慮及疼痛刺激、中導絲、導管操作不當，癥狀：有胸悶、胸痛、氣短。處理：撤出導管、導絲，嚴密觀察心電圖及血壓變化情況并給予吸氧，遵醫(yī)囑應用擴冠類藥物解除痙攣。囑患者放松緩慢深呼吸。本組1例發(fā)生冠狀動脈痙攣，撒出導管導絲，給予硝酸甘油舌下含服后癥狀緩解。

（3）心律失常：原因：交感神經過度激活，導管反復刺激引發(fā)冠脈痙攣，造影劑血管內過量或滯留所致。處理：立即撤除導管，給予利多卡因、胺碘酮、阿托品多巴胺等藥物，再灌注改善循環(huán)。嚴重者出現(xiàn)室顫給予電復律。嚴密觀察心電圖和生命體征，疏導患者緊張情緒。

（4）迷走神經亢奮：表現(xiàn)為胸悶頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等不適，嚴重者暈厥、休克、血壓下降、心率減慢。原因：患者疼痛、緊張、術者操作不當?shù)取Ｗo理配合：患者平臥位，并將頭偏向一側，以防嘔吐物引起患者窒息。靜脈注射阿托品1 mg，同時給予擴容。根據(jù)血壓情況加用多巴胺、多巴酚酊胺等血管活性藥，嚴重心動過緩植入臨時起搏器。

（5）心包填塞：是冠狀動脈穿孔引起，發(fā)生的時間取決于穿孔大小、出血速度和量。表現(xiàn)為：心慌、氣憋、煩躁、血壓下降，超聲顯示心包積液。處理：維持心律、血壓正常，同時補液。必要時心包穿刺準備6F動脈鞘、豬尾穿刺針、50 mL注射器、魚精蛋白、臨時起搏器等。本組患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

（6）無復流現(xiàn)象：指球囊擴張或支架植入后狹窄解除無特殊情況下立即造影卻顯示灌注不足。表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心律失常甚至心源性休克。給予硝酸甘油，肝素，維拉帕米可以預防，本組患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

3 小結

壓力導絲對血流分數(shù)儲備的測定具有特異性，對冠心病是否需要行PCI治療的臨界病變具有一定的指導意義。尤其是多支病變患者更為受益，可減少支架使用數(shù)量，降低對比劑的用量，從而降低手術風險及相關費用。然而準確進行FFR檢測的關鍵是正確誘發(fā)最大充血反應。因此在整個術程中，除要求護士熟練掌握FFR的操作程序以及正確把握腺苷藥物使用外，及時準確應對術中并發(fā)癥尤為重要。