周惠蘭，黃惠玲

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

近30年來，惡性骨腫瘤患者的生存率和腫瘤轉(zhuǎn)移控制率有了顯著提高，這主要得益于新輔助化療的問世，新輔助化療將化療應(yīng)用到骨腫瘤手術(shù)之前，構(gòu)成“新輔助化療+手術(shù)+輔助化療”模式，是目前公認(rèn)最有效的惡性骨腫瘤治療手段[1]?，F(xiàn)階段，化療仍是以靜脈給藥為主要方式，而血管通路是維系骨腫瘤患者化療的一種安全、可靠的通路，只有順利建立靜脈通路并做好維護(hù)保持其暢通，才可保證化療患者的治療效果。血管通路裝置選擇不當(dāng)或局部反復(fù)穿刺會引起靜脈的損傷，引起靜脈硬化、疼痛、靜脈炎等。也有部分轉(zhuǎn)到我院的化療患者已留置PICC 導(dǎo)管，但其留置時間往往不能滿足患者的治療需求，可能需要二次置管；患者及家屬對血管通路裝置的選擇存在較多疑問，本文將過簡述骨腫瘤化療血管通路裝置的選擇與健康宣教，為臨床提供參考。

1 血管通路裝置的選擇與置入

血管通路裝置分為外周血管通路裝置和中心血管通路裝置。外周血管通路裝置，是指導(dǎo)管的尖端位于外周靜脈，進(jìn)行一次或短期輸注給藥的裝置。中心血管通路裝置，是指導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，進(jìn)行長期或短期持續(xù)性或間斷性輸注給藥的裝置[2]。

1.1 外周血管通路裝置的選擇

（1）一次性鋼針[3]

又叫頭皮針，操作方便。價(jià)格便宜，但只可用于單次給藥，不可在血管留置。

（2）外周靜脈套管針[3]

又叫靜脈留置針，是一種由特氟隆或聚脲氨酯材質(zhì)制成的導(dǎo)管，針芯的外管可短期留置在患者的血管內(nèi)。但不應(yīng)用于持續(xù)的發(fā)泡性藥物治療、腸外營養(yǎng)輸注及滲透壓超過900mOsm/L 液體的輸注。

1.2 骨腫瘤患者化療通路不應(yīng)選擇外周血管通路裝置

骨腫瘤的化療中最常用的一線藥物包括阿霉素、順鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、長春新堿、依托泊苷、甲氨蝶呤等藥物。化療方案常以阿霉素合并其他化療藥物治療，但阿霉素屬于蒽環(huán)類藥物，蒽環(huán)類藥物和長春新堿均屬于發(fā)泡性藥物，易引起靜脈炎，一旦外滲將導(dǎo)致局部組織壞死，不適合外周血管通路輸注，建議使用中心靜脈導(dǎo)管輸注[4]。

1.3 中心血管通路裝置的選擇

（1）PICC 導(dǎo)管[3]，是一種經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管。簡單的來說就是從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，送導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈。避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速沖稀化療藥物，防止藥物對血管的刺激。一般可留置1年。

（2）植入式輸液港[3]，是一種完全置入的血管通道系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括一條中央靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接一個穿刺座，利用小手術(shù)將導(dǎo)管穿刺置于人體大靜脈中，部分導(dǎo)管埋在皮下組織，另一端的穿刺座留置在胸壁皮下組織中并縫合固定，患者在體表可觸摸到一個突出的圓球。治療時將針穿刺進(jìn)入穿刺座就可以注射給藥了。可留置5年或更長時間。安裝輸液港后，輸液化療藥物等刺激性藥物時就不用再找尋血管進(jìn)行穿刺了，等傷口愈合后還可洗澡、泡浴。

1.4 骨腫瘤患者化療通路裝置建議選用植入式輸液港

1.4.1 植入式輸液港的優(yōu)點(diǎn)

在臨床應(yīng)用上，PICC 置管費(fèi)用較低，但導(dǎo)管置于體外，影響美觀，也增加感染的機(jī)會，限制了穿刺部位的活動，患者需至少每7 天到醫(yī)院維護(hù)沖洗導(dǎo)管一次，讓患者自我形象和日常生活會受到一定的影響，增加了患者的不便，也增加了護(hù)士的工作量。輸液港置管操作復(fù)雜，難度大，費(fèi)用較貴，給患者經(jīng)濟(jì)狀況帶來了負(fù)擔(dān)，但因其完全植入體內(nèi)，可減輕患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，保證了患者自我形象的完整，且不影響其日常工作和生活。輸液港穿刺膜可供22G 無損傷針反復(fù)穿刺2000 次，19G 無損傷針反復(fù)穿刺1000 次，原則上使用19-38年[5]。輸液間歇期每28 天沖管維護(hù)一次，其留置時間、維護(hù)間隔時間長，其感染率比PICC 導(dǎo)管低[6]。

1.4.2 植入式輸液港并發(fā)癥低于PICC 管

骨肉瘤是兒童及年輕患者最常見的原發(fā)惡性腫瘤。中位發(fā)病年齡為20歲，疼痛和腫脹是骨肉瘤早期最常見的癥狀，疼痛最初多為間斷性，常與生長痛混淆，而導(dǎo)致確診較晚，骨肉瘤可通過血行播散，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺[7]。患者需要通過術(shù)前2 至6個療程化療-手術(shù)-術(shù)后9 至12個療程化療，如有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需延長治療，并增加術(shù)后化療療程，大部分患者治療需要大于一年的時間，PICC 導(dǎo)管難于滿足患者治療的時間。兒童患者天生喜歡活動，容易出汗，皮膚較嫩，較易發(fā)生脫管、折管和導(dǎo)管相關(guān)性皮炎。部分下肢骨腫瘤患者，需使用拐杖等輔助器材下床活動，PICC 導(dǎo)管易發(fā)生堵塞。PICC 每周需要維護(hù)，部分患者因居住地附近醫(yī)院不能進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，只能乘車到有條件的醫(yī)院進(jìn)行PICC 導(dǎo)管維護(hù)，增加了交通及食宿費(fèi)用。因此，骨腫瘤患者建議首選植入式輸液港進(jìn)行化療。

2 留置植入式輸液港的健康宣教

①手術(shù)置管后，保持傷口及局部敷料干潔，3～5 天予傷口換藥，敷料污染需更換敷料。頭、肩部可適當(dāng)活動，但避免大幅度、劇烈活動，以防傷口裂開。

②輸液期間，注意勿過度活動或翻身，導(dǎo)致針頭脫出，引起藥物外滲。針頭只能保留7 天，敷貼松脫、潮濕應(yīng)隨時更換。輸液完成后，需要拔除無損傷針頭，勿帶針頭離院。

③居家護(hù)理，不可用重力撞擊靜脈輸液港的部位，穿刺側(cè)肢體避免劇烈活動，如游泳、高爾夫球、網(wǎng)球等。學(xué)會用鏡子等輔助工具觀察局部情況，如局部出現(xiàn)紅腫、熱、痛或穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、酸痛、身體發(fā)熱、體溫＞38.5℃等情況應(yīng)及時與醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系。

④導(dǎo)管維護(hù)，用藥間歇期每隔4周到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行沖管一次，以免發(fā)生堵管。非耐高壓輸液港，禁止使用10mL以下的注射器，嚴(yán)禁高壓注射造影劑，防止導(dǎo)管破裂。應(yīng)使用專用的無損傷針頭（如蝶形針）進(jìn)行穿刺，保護(hù)穿刺膜。

⑤保持輸液港局部皮膚干潔，勿抓繞及摩擦，如發(fā)生紅腫、疼痛應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。

3 討論

骨腫瘤化療患者存在營養(yǎng)狀況較差、住院頻次高、需間斷化療、手術(shù)及靜脈營養(yǎng)支持治療。而目前臨床常用各種血管通路裝置各有利弊，選擇最佳血管通路裝置讓患者順利完成治療，具有重要臨床意義。骨腫瘤化療患者因使用發(fā)泡性化療藥物、大劑量化療、治療時間長等原因，而植入式輸液港具有留置時間長、感染率低、維護(hù)方便等好處，建議骨腫瘤化療患者應(yīng)首選植入式輸液港進(jìn)行化療。

讓患者了解化療血管通路裝置的選擇與留置植入式輸液港的注意事項(xiàng)，做到血管通路裝置正確的選擇及維護(hù)，不僅有利于減少靜脈穿刺的次數(shù)及減輕患者的治療痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，同時還能提高患者的滿意度。

導(dǎo)管的正確維護(hù)是避免植入性輸液港發(fā)生并發(fā)癥的重要措施。留置血管通路裝置后，護(hù)士應(yīng)對患者做好健康宣教，患者應(yīng)遵循相關(guān)的指引，做好導(dǎo)管的維護(hù)，避免堵管、感染、非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)禁使用頭皮針代替無損傷針對底座進(jìn)行穿刺，因頭皮針會損傷底座的隔膜，引起漏液。