代啟燕

（山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復科，山西）

0 引言

腦卒中是威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點.腦卒中后引起的構音障礙是指運動性構音障礙，主要表現(xiàn)為音量低、發(fā)音不準、咬字不清，發(fā)音時間短、音調拖長、鼻音過重等，是由于神經(jīng)病變導致與構音有關的肌肉麻痹、收縮力減弱或運動不協(xié)調，是腦卒中后常見并發(fā)癥。調查顯示，腦卒中患者中有30%～ 40%的患者存在構音障礙[1],僅次于偏癱。構音障礙的存在，降低了患者的言語清晰度，不僅影響人們正常的社會交流能力，同時也會引起心理、行為上的障礙，嚴重影響患者交流的積極性，一些患者會因此產(chǎn)生抑郁、焦慮、懼怕交流等不良心理。我科近幾年對腦卒中后構音障礙的患者開展言語康復治療,取得較好效果,現(xiàn)將體會歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月至2019年6月我科共收治腦卒中構音障礙患者218例, 其中腦出血80例, 腦梗死138例, 女性79例,男性139例,年齡35 ～ 87歲,平均年齡（66.8±5.7）歲,均符合1995年全國第4 屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[2],并經(jīng)CT 或MRI 證實。

1.2 腦卒中構音障礙機制

言語的產(chǎn)生是多結構、多系統(tǒng)連續(xù)活動的過程。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過支配呼吸、共振、發(fā)音肌肉的腦神經(jīng)和脊神經(jīng)來共同激發(fā)言語的產(chǎn)生[3]。Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ對腦神經(jīng)和頸叢發(fā)出的膈神經(jīng)是言語產(chǎn)生的神經(jīng)最后通路，也是言語產(chǎn)生的重要神經(jīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運動指令傳遞給言語肌群（呼吸肌群、發(fā)聲肌群和構音肌群），同時感受聲門下壓的機械感受器所感受到的位置信息，并通過神經(jīng)反射系統(tǒng)向上傳入大腦。當腦卒中后中樞神經(jīng)的直接和間接通路受到損害，受支配的言語肌群運動失調可導致構音障礙的產(chǎn)生。

1.3 評定標準

采用改良的Frenchay 構音障礙評定量表評估患者構音功能,其從反射、呼吸、唇、頷、腭、喉、舌和言語可理解度等方面評價構音障礙的嚴重程度，得分越低，a 級項數(shù)越多，構音功能越好。

1.4 康復治療方法

1.4.1 松弛訓練

鼓勵病人平穩(wěn)深呼吸；收腹使腹肌持續(xù)收縮3s，然后放松；緊握拳，然后持續(xù)幾秒鐘后放松；雙上肢向前舉到肩水平，保持3s，然后放下；雙肩向上聳，保持3s，然后放松；頭慢慢前屈后伸，再做轉頭運動；將眉毛向上挑起，皺額，然后放松；緊閉雙唇，保持3s，然后放松；盡可能用力皺起臉，保持3s，然后放松；以上動作反復數(shù)次。

1.4.2 呼吸訓練

讓患者臥位屈膝,將手放在腹部,用鼻吸氣，以口呼氣，體會吸氣時腹部膨隆,呼氣時腹部凹陷,也可在腹部放1-2 公斤沙袋,以促進腹式呼吸；深吸一口氣,憋住,緩慢地呼出或盡可能長時間地重復“18181”；吹吸管或吹風車；長發(fā)“a”音或讀詩歌和唱歌；患者吸氣，然后緩慢呼氣，逐漸增加呼氣時間；呼氣時盡可能長時間地發(fā)：“s”、“f”等摩擦音，呼氣與吸氣的比率以2:1 為宜.

1.4.3 構音器官運動訓練

用一塊冰由嘴角向外上沿顴肌肌腹向上劃，由下向嘴角劃動，時間3～5s，反復刺激；用軟毛刷沿著上述部位輕輕地快速刷拂一分鐘或用手指輕擊、拍打；盡可能大的張嘴，再閉合，保持上下頜最大的運動范圍；下頜前伸，緩慢地由一側向另一側移動；雙唇發(fā)“u”、“i”音，逐漸增加交替運動的速度；雙唇閉緊，夾住壓舌板；鼓腮數(shù)秒，然后突然呼氣或在鼓腮時用手指擠壓雙頰；舌盡量前伸，然后回縮，向上、向后卷起；用壓舌板抵抗舌的伸出；舌尖可緊貼下齒，舌面抬高；舌尖伸出，左右移動；舌尖沿上下齒齦做環(huán)形”清掃”動作；用力嘆氣可促進軟腭抬高；重復發(fā)“a”音、“pa，da”音或用細毛刷、冰塊等物直接刺激軟腭，在刺激后立即發(fā)元音。

1.4.4 語音訓練

深吸氣，在呼氣時咳嗽，以誘導發(fā)元音；先練習發(fā)元音再發(fā)輔音；元音與輔音結合；元音加輔音加元音；最后訓練單詞和句子。

1.4.5 節(jié)奏訓練

讓患者朗讀詩歌，治療師用手或筆敲打節(jié)奏點，幫助患者控制節(jié)奏；強調重音；利用節(jié)拍器；練習元音的升調和降調；讓患者模仿不同的語調。

1.4.6 音辨別訓練

通過口述或放錄音的方式使患者能夠分辨出錯音；采用小組訓練形式，患者說一段話，其他患者評議，治療師糾正。

1.4.7 克服鼻音化訓練

讓患者發(fā)“a”音，并逐漸拉長；發(fā)“g、k、h”音，逐漸施加阻力；讓患者雙手支撐在椅背上做推壓動作，吸氣后屏氣，之后突然呼氣發(fā)聲。

1.4.8 克服費力音的訓練

讓患者打哈欠并隨之呼氣；在患者打哈欠呼氣時教其說出詞和短句；患者伴隨著“喝”發(fā)音進行訓練；訓練患者咀嚼時從不發(fā)聲到逐漸發(fā)聲；哼唱一首歌；打嘟。

1.4.9 克服氣息音的訓練

練習腹式呼吸，作咳嗽訓練；持續(xù)的元音發(fā)音并逐漸拉長；做推壓運動和屏氣，然后突然松手，聲門打開，呼氣發(fā)聲。

1.4.10 韻律訓練

可以使用電子琴等樂器讓患者隨琴音的變化調整音調和音量。節(jié)律的訓練可以借助節(jié)拍器。通過設定不同的節(jié)律和速度，使患者隨節(jié)奏發(fā)音，進而糾正節(jié)律。

2 討論

構音障礙是指由于神經(jīng)肌肉的病變，導致發(fā)音器官的肌肉無力，癱瘓或肌張力異常和運動不協(xié)調等，表現(xiàn)為發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律、吐字等異常。構音障礙包括3 種類型，第一種稱為運動性構音障礙，是神經(jīng)肌肉病變引起構音器官的運動障礙；第二種稱為器質性構音障礙，是構音器官形態(tài)結構異常導致機能異常所致的構音障礙；第三種稱為功能性構音障礙，這類障礙在運動、聽力和形態(tài)方面均較為正常。故從大腦到肌肉本身的病變都可引起構音障礙。在中國，與腦損傷相關的交流障礙中，構音障礙發(fā)病率高達54%[4]。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損害部位及對語音感知覺特點的不同，構音障礙可分為痙攣型、失調型、弛緩型、運動過少型、運動過多型及混合型。其中痙攣型最為常見，此類占腦卒中構音障礙的87.8%[5]，其次為弛緩型和失調型。構音障礙使患者言語功能缺失，嚴重影響溝通和交流，給患者造成生活和心理負擔，增加了抑郁及自卑的心理。

有言語溝通障礙的腦卒中患者，其肢體功能的康復也會受一定的影響[6-7]。言語功能恢復和肢體功能的恢復同樣重要。

發(fā)音系統(tǒng)由人體的呼吸系統(tǒng)、發(fā)聲系統(tǒng)、共鳴系統(tǒng)、構音系統(tǒng)組成，需要呼吸、發(fā)聲、共鳴、構音能力的配合才能產(chǎn)生清晰的語音。Frenchay 評價量表是目前言語康復治療中應用比較廣泛的量表，它通過解剖、生理和感覺檢查達到多方面描述這一合并癥的目的,從反射、呼吸、唇、頷、腭、喉、舌和言語可理解度等方面評價構音障礙的嚴重程度，對診斷分型和療效判斷都有較好的指導作用。中國康復研究中心語言治療科將日本言語治療協(xié)會編制的構音障礙檢查法編譯、修改為構音及構音器官檢查,其目的是通過構音器官的形態(tài)及粗大運動檢查來確定構音器官是否存在器質性異常和運動障礙,檢查內容包括呼吸、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽機制、舌、下頜及反射檢查。聲學分析是構音障礙的一個客觀、重要的評價工具。

大腦具有可塑性,通過刺激可建立新的神經(jīng)通路，幫助受累的神經(jīng)細胞代償，促使患者發(fā)聲、說話，使構音器官重新獲得運動功能，加快腦卒中患者言語表達流暢性和正?；Ｑ哉Z康復訓練是治療腦卒中后構音障礙的基本方法，國外專家指出，構音障礙的改善因素包括：元音聲學訓練[8]、恰當?shù)木渥娱L度訓練[9]和早期介入及專業(yè)訓練[10]。口肌訓練是構音障礙康復訓練的重中之重。一般按照呼吸、腭、面部、舌體、舌尖、唇、下頜運動進行訓練。通過糾正肌肉控制、肌張力、肌力、身體姿勢及運動協(xié)調的異常狀態(tài)有助于言語的改善。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，如果腦卒中患者生命體征平穩(wěn)后即進行有針對性的欠缺動作的功能訓練，加強患者口、舌、喉諸肌及面部肌肉隨意運動的能力和呼吸、語音、語調的控制，可以較快改善患者言語功能。

綜上所述，針對腦卒中所致構音障礙患者實施言語康復訓練可有效恢復患者的言語功能，因此值得臨床應用推廣。