鄭倫均

（茂縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 茂縣）

0 引言

膝關(guān)節(jié)退行性病變?cè)诶夏隇槎嘁?jiàn)，癥見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、上下臺(tái)階加重、坐后起立行走時(shí)膝部酸痛不適等。有的可以出現(xiàn)腫脹、或彈響或積液等，若是不加緊治療，有的會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、畸形，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力。而本研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)羌醫(yī)手法配合外敷治療膝關(guān)節(jié)退行性病變，取得不錯(cuò)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集茂縣中醫(yī)醫(yī)院羌醫(yī)科從2017年12月到2019年8月期間的膝骨關(guān)節(jié)炎患者103例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。其中治療組患者53例，年紀(jì)35～88歲之間，平均（57.43±8.54）歲；其中女性28例，男性25例。而對(duì)照組患者08例，年齡36-87歲之間，平均（56.42±9.32）歲，其中女性30例，男性20例。兩組在性別、年齡等基線資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月來(lái)大部分時(shí)間出現(xiàn)膝 關(guān)節(jié)疼痛；②影像學(xué)檢查提示關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成；③關(guān)節(jié)滑液指標(biāo)檢查符合關(guān)節(jié)炎；④年齡40歲以上；⑤晨僵持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30 min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)摩擦音。同時(shí)滿足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局(1994)頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中風(fēng)濕熱痹證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證和瘀血閉阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

治療組采用羌醫(yī)手法配合外敷羌藥“羌藥骨痛膏”治療方法，對(duì)照組封閉療法。

1.3.1 治療組

1.3.1.1 羌醫(yī)手法

根據(jù)膝關(guān)節(jié)退行性病變的分型的不同，結(jié)合病人性別、年齡、體質(zhì)等個(gè)體因素，采用適宜的羌醫(yī)手法進(jìn)行疏通管道，進(jìn)而治療疾病。主要手法有：推（羌語(yǔ)名：特西基司），捏（羌語(yǔ)名：則貼司），按（羌語(yǔ)名：欸貼司），揉（羌語(yǔ)名：哥里司），摸（羌語(yǔ)名：德可司），搖（羌語(yǔ)名：達(dá)斯都司），空拳捶（羌語(yǔ)名：哥基德司），刺（羌語(yǔ)名：哥知），點(diǎn)（羌語(yǔ)名：哥帖司），搓（羌語(yǔ)名：思里司），扣擊（羌語(yǔ)名：哥醋德司），鉆（羌語(yǔ)名：依巴吾德里瓦），抓（羌語(yǔ)名：欸資夫司），提（羌語(yǔ)名：黑斯都司），楸（羌語(yǔ)名：格爾俄都爾司），撥（羌語(yǔ)名：爾過(guò)），拉（羌語(yǔ)名：則什古司）等十七余種。具體操作手法如下（1）推法：醫(yī)生用掌心，拇指，掌根施力于病人的軟組織（BES，別司）施術(shù)部位上和穴位（JUDA，居德）上，進(jìn)行左，右，上，下，推。（2）捏法：用雙手的食指與拇指夾住施治部位，把表皮和較深部的組織捏起，捏，提，放，再捏起前進(jìn)，這時(shí)皮膚起伏象后浪推前浪一般，如此反復(fù)交替捏動(dòng)，使局部舒適并有溫?zé)岣?。?）按法：用雙掌重疊單掌或按，緊貼體表肌膚，不可滑動(dòng)，力度逐漸加重，不可暴力或突然猛力按壓。（4）揉法：醫(yī)生用或掌根或小魚(yú)際，手大魚(yú)際或手指掌面，不離施揉的部位，腕轉(zhuǎn)回環(huán)的揉，有節(jié)律，輕柔緩和。（5）摸法：用掌心面或指腹或全指腹面吸定在位置，由淺入深，由表及里，由慢到快，和緩自如，有節(jié)律的旋轉(zhuǎn)摸。（6）搖法：用手讓患者的施術(shù)關(guān)節(jié)作被動(dòng)還轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，具有松弛肌筋，通利關(guān)節(jié)，通暢管道，捺正復(fù)平。（7）捶法：用握空拳的雙手，用大小魚(yú)際或拳背，掌根，或花椒棒有節(jié)律的捶在治療區(qū)域。（8）刺法：用大拇指腹尖，著力于治療部位，用力從輕到重直刺，動(dòng)作要靈活自如，壓力頻率均勻，以點(diǎn)帶面，要有深度。（9）點(diǎn)法：醫(yī)生用手指屈指后看見(jiàn)骨突出部或花椒棒（牛角棒）著力于施治部位或痛區(qū)域按壓的動(dòng)作，用力的大小，根據(jù)病情需要而決定；用手時(shí)切忌不能用粗暴力量損傷人體，而應(yīng)逐漸用力，再逐漸減力，反復(fù)運(yùn)用。（10）搓法：用雙手掌內(nèi)面挾住治療部位，相對(duì)用力，快速搓，邊搓邊緩慢移動(dòng)，作上下往返。有活血止痛，緩解痙攣，舒筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)的作用。（11）叩擊法：用手稍屈曲指末端，作鷹爪式有節(jié)奏地叩擊在治療的部位。等等

具體操作流程：①患者仰臥位或坐位，先以推 捏 等施術(shù)于股四頭肌，重點(diǎn)在髕骨周圍，約5分鐘，并按點(diǎn)揉膝關(guān)節(jié)上下附近的經(jīng)穴，每穴位約半分鐘；②以撥法與按揉交替作用在髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕下內(nèi)外側(cè)脂肪墊、髕骨外上角。特別對(duì)這些部位的纖維索，反復(fù)揉、撥、重點(diǎn)在鶴頂、犢鼻、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘，足三里等穴周圍；③讓病人俯臥，以按揉法施術(shù)于腎俞，脾俞，肝俞及大腿后側(cè)、腘窩及小腿后側(cè).并按揉委中、承山等穴；④讓患者仰臥位，屈髖屈膝，醫(yī)師一手扶按患側(cè)髕骨，一手握持小腿遠(yuǎn)端，作屈膝搖拉法，配合膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)搖動(dòng)動(dòng)作；⑤術(shù)者于患膝周圍施摸法、以透熱為度，結(jié)束手法；⑥用叩點(diǎn)等法綜合運(yùn)用，兩側(cè)可以交替手法，手法一側(cè)，運(yùn)動(dòng)另一側(cè)。

1.3.1.2 外敷特色羌藥“羌藥骨痛膏”

“羌藥骨痛膏”系羌醫(yī)骨科世家祖?zhèn)髅胤?，其主要組成：黃芪30g，牛膝 30g，獨(dú)活20g,土鱉蟲(chóng)15g，白芥子 30g,靈仙30g,山茱萸 30g，雞血藤30g，干姜20g， 肉桂 20g,羌活20g 等。

用法：諸藥為末，取藥粉50g，用白醋與高度白酒等分調(diào)勻，加熱敷患膝關(guān)節(jié)以藥干為度，2周為1 療程，敷一周休息一天，外敷2個(gè)療程看療效。

藥物加減：如風(fēng)寒為甚加蒼耳子25g、桂枝15g；如氣血不足加黨參30g、熟地20g；如腎陽(yáng)虛加巴戟天20g、淫羊藿20g、桑寄生20g；如陰虛加枸杞子20g、菟絲子20g；如血瘀嚴(yán)重加桃仁20g、骨碎補(bǔ)20g、紅花加重為20g；如痰濕重者加法半夏20g、茯苓20g；如濕熱偏重加秦艽30g、薏苡仁30g、車前子20g，蒼術(shù)20g。

1.3.2 對(duì)照組

采用封閉治療。用曲安奈德加1%-2%的鹽酸利多卡因痛點(diǎn)封閉14 天1 次，同一個(gè)部位一般不超過(guò)3 次；配合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射，每7 天1個(gè)療程，連續(xù)5個(gè)療程進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

遵循《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定療效標(biāo)準(zhǔn)：功能恢復(fù)正常，全部癥狀消失為治愈；癥狀有所減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)為有效；臨床癥狀無(wú)絲毫減輕，為無(wú)效；有效率+治愈率=總有效率。

2 治療結(jié)果

5個(gè)療程后治療組無(wú)效4例，治愈32例（60.38%），有效17例（32.1%），總有效率92.45%；而對(duì)照組無(wú)效13例，治愈21例（42%），有效16例（32%），總有效率為74%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

羌醫(yī)管道學(xué)說(shuō)提出膝關(guān)節(jié)退行性病變的主要病機(jī)是膝關(guān)節(jié)管道中的氣、血、塞米、水、精微物質(zhì)失去平衡，導(dǎo)致管道閉塞不通，運(yùn)行不暢[4-5]；而膝關(guān)節(jié)骨性退行性變又屬中醫(yī)“骨痹”范疇。人到中老年，久立久行、磨損嚴(yán)重，均導(dǎo)致肝腎虧虛，氣血不和；抑或外傷、感受受風(fēng)寒濕邪，久病而痰瘀內(nèi)停，脈絡(luò)阻滯不通，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等癥狀。且中醫(yī)認(rèn)為“諸筋皆歸屬于節(jié)”、“膝是筋之府”、“筋為肝主，骨為腎主”，說(shuō)明肝腎與膝與筋脈關(guān)系密切，肝腎虧虛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變，與膝關(guān)節(jié)退行性變病因吻合。

而本次研究中，采用羌醫(yī)手法配合外敷，手法中血海、外膝眼、梁丘等穴位穴，有通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀、可疏導(dǎo)局部氣血運(yùn)行而止痹痛, 足三里是胃經(jīng)合穴，為補(bǔ)益要穴，中脘穴是胃募穴，又可益氣養(yǎng)血，扶正培元，補(bǔ)益后天之氣；腎俞，大杼穴有補(bǔ)益腎氣、益腎固精之功[6-8]。

而外敷藥物中黃芪補(bǔ)氣扶正，牛膝強(qiáng)腰膝、補(bǔ)肝腎利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)利濕；獨(dú)活、羌活用于祛全身風(fēng)濕、止痹痛，乃為風(fēng)濕痹要藥；土鱉蟲(chóng)續(xù)經(jīng)接骨活絡(luò)；張錫純認(rèn)為山萸肉“固又通利九竅，流通血脈”的作用、威靈仙能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；雞血藤養(yǎng)血活血養(yǎng)筋止疼痛；干姜、肉桂溫經(jīng)止痛。全方共奏補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣血、濡養(yǎng)筋骨、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、消腫止痛之功[9-10]。方藥外敷配合手法切要病機(jī)，故顯佳效。