高佳，薛笑笑，張偉

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，陜西 咸陽；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西 西安）

0 引言

原發(fā)性頭痛是由內(nèi)傷所引起的腦竅不利，頭部絡(luò)脈拘急或者失養(yǎng)，以自覺頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)[1]。頭痛既可以單獨出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)在多種疾病的發(fā)展過程中。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，原發(fā)性頭痛出現(xiàn)的越來越多，并且越來越趨于年輕化[2]。大多數(shù)頭痛病人都與緊張性頭痛，偏頭痛及叢集性頭痛中之一相符，有時幾種頭痛合并發(fā)生，并常常呈慢性復(fù)發(fā)性發(fā)作[3]。西醫(yī)在治療原發(fā)性頭痛時僅以對癥治療，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，而不能很好的緩解病人痛苦。中醫(yī)以辨證論治結(jié)合辨病論治，即突出個體差異，又突出疾病的共性，臨癥時以二者結(jié)合，標本同治，在急性期治療及慢性期預(yù)防方面均能取得比較好的療效[4]。筆者在西安市中醫(yī)醫(yī)院臨床跟師過程中發(fā)現(xiàn)氣虛濕阻型頭痛較為常見，老師在八綱辨證基礎(chǔ)上結(jié)合辨病論治，組方常以補中益氣湯合半夏白術(shù)天麻湯，且凡頭痛者皆予荊藁芷痛湯（蔓荊子、藁本、白芷、羌活、荊芥），效如桴鼓，現(xiàn)選取一例典型病例報道如下。

1 病案介紹

王某某，女，32歲，2019年12月10日初診。主訴：發(fā)作性頭痛1個月，加重3 天。頭痛癥見：顳部、巔頂部疼痛，脹痛、緊張性、撕裂樣疼痛均有出現(xiàn)，VAS 評分7/10分，呈持續(xù)性，自訴可持續(xù)24 小時，影響工作，生活。一般癥見：神志清，精神差，伴乏困無力，平素口干，口苦，納可，因頭痛眠差，飲水正常，二便正常。月經(jīng)：色淡，量少，血塊，無痛經(jīng)。舌脈：舌淡暗，苔中后白膩，齒痕。脈沉弱。辨證：頭痛（氣虛濕阻）。處方：補中益氣湯合半夏白術(shù)天麻湯合荊藁芷痛湯。藥方：黨參15g，炙黃芪60g，生白術(shù)30g，炙甘草15g，當歸10g，陳皮30g，升麻6g，生柴胡12g，生姜15g，大棗15g，清半夏30g，茯苓20g，天麻30g，白芷15g，葛根15g，蔓荊子15g，荊芥15g，羌活15g，川芎20g，砂仁9g（后下）。3 劑，水煎服，日一劑。

2019年12月15日二診，左側(cè)顳部頭痛消失，巔頂輕微疼痛，右側(cè)顳部疼痛、尤其右側(cè)太陽穴處悶痛明顯減輕，VAS 評分4/10分，疼痛呈非持續(xù)性，無惡心，昨日睡眠可，飲水正常，二便正常。舌脈：舌淡暗，苔中后白膩，齒痕。脈沉弱。處方：補中益氣湯合半夏白術(shù)天麻湯合荊藁芷痛湯。調(diào)整用量，具體用藥：黨參15g，炙黃芪60g，生白術(shù)50g，炙甘草15g，當歸10g，陳皮30g，升麻6g，生柴胡12g，生姜15g，大棗15g，清半夏30g，茯苓20g，天麻30g，白芷20g，葛根15g，蔓荊子15g，荊芥15g，羌活15g，川芎20g，砂仁9g（后下）。3 劑，水煎服，日一劑。

2019年12月18日三診，12月16日頭痛未發(fā)作，今日左側(cè)顳部疼痛消失，顛頂發(fā)木，右側(cè)太陽穴處悶痛明顯減輕，VAS 評分3/10分，無惡心，睡眠可，飲水正常，二便正常。舌脈：舌淡暗，苔中后白膩，齒痕。脈沉較前有力。處方：補中益氣湯合半夏白術(shù)天麻湯合荊藁芷痛湯。調(diào)整用量，具體用藥：黨參15g，炙黃芪60g，生白術(shù)50g，炙甘草15g，當歸10g，陳皮30g，升麻6g，生柴胡12g，生姜15g，大棗15g，清半夏30g，茯苓20g，天麻30g，白芷20g，葛根15g，蔓荊子15g，荊芥15g，羌活15g，川芎20g，砂仁9g（后下）。7 劑，水煎服，日一劑。

2019年12月30日，電話隨訪，上方服用后頭痛未再發(fā)，囑避風(fēng)寒，注意保暖，規(guī)律作息，繼續(xù)觀察病情。

按語：本案初診脈沉弱，舌苔中后白膩，伴有齒痕，系明顯脾虛生濕，濕聚阻竅所導(dǎo)致的頭痛，病程雖短僅月余，但究其脾虛之甚則久矣。故用補中益氣湯健脾益氣治標，半夏白術(shù)天麻湯祛濕通竅治濕之標，化痰息風(fēng)，并配以荊藁芷痛湯祛風(fēng)通竅以治風(fēng)之標，與半夏白術(shù)天麻湯共奏祛風(fēng)化濕通竅之功。三方合用，二診諸癥減輕，效不更方，調(diào)整用量，加大白術(shù)用量，增強補脾之力。三診頭痛未發(fā)作，部分癥狀消失，繼續(xù)服用7 劑，鞏固療效，使得脾運健旺，濕邪得清，腦竅清利，實乃“治病求本，標本兼治”之意。

2 分析討論

2.1 病機治法

頭為“諸陽之會”、“清陽之府”，居于人體最高位，氣血精微均上注于頭，腦竅清利，不容水、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物阻竅。內(nèi)傷頭痛的致病之因有風(fēng)、火、痰、濕、瘀、虛等多種原因[5]，而現(xiàn)代臨床上由于情志不調(diào)或者飲食不節(jié)及體虛久病所引起的頭痛非常多見。飲食不節(jié)，或者久病導(dǎo)致正氣受損，脾失健運，氣血化源不足，營血虧虛，或者清陽不升，腦失所養(yǎng)，可導(dǎo)致頭痛發(fā)生。亦或者過食肥甘厚味，脾失健運，痰濕內(nèi)生，阻遏清陽，上蒙清竅亦發(fā)為頭痛?！短m室秘藏》中提到：“太陰頭痛，必有痰，體重，腹痛，為痰僻，其脈緩”[6]。李毅認為由于濕邪引發(fā)的頭痛疾病十分常見，濕邪為患，上蒙清竅，清陽不展，故而頭痛，且伴頭重昏蒙[7]。本案當中患者發(fā)作性頭痛，并伴有乏力失眠，舌苔白膩有齒痕，脈沉弱，月經(jīng)量少色淡。皆為氣虛濕阻之象，治療當補氣祛濕，氣行則濕祛，濕祛則氣亦通[8]。

2.2 組方配伍

補中益氣湯出自金·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》[9]，此方由八味藥物組成，分別是黃芪、人參、白術(shù)、甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡。大量的補氣藥加少量升舉陽氣的藥決定了本方有健脾益氣、升舉陽氣的特點。主治飲食不佳，疲乏，脾胃運化不利，陰虛發(fā)熱，氣虛下陷諸證[10]。半夏白術(shù)天麻湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》[11]，僅以半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、甘草即發(fā)揮燥濕化痰、健脾和胃之功效。現(xiàn)代藥理研究還發(fā)現(xiàn)本方可改善血液循環(huán)、擴張血管、降血壓、鎮(zhèn)靜、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙、利尿等[12]。該方在治療痰濁型頭痛方面具有很好的療效[13]。同時治療頭痛務(wù)必加荊藁芷痛湯，以蔓荊子、白芷、羌活、藁本、荊芥五藥為固定用方來祛風(fēng)通竅，風(fēng)藥輕揚，易達頭部病所，故曰“巔頂之上，唯風(fēng)藥可至”，方能達到最好的療效[14]。

3 小結(jié)

頭痛疾病或突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復(fù)發(fā)作，甚則長期頭痛不已。臨床治療既要針對疾病根本用藥, 又要兼顧患者個體情況用藥，辨病論治和辨證論治相互結(jié)合，合方適宜，藥證得當，方可取得好的療效[15]。該患者的病機關(guān)鍵在于氣虛濕阻而致濕邪阻竅，故以補虛祛濕為要，并合以固定之頭痛五藥兼以祛風(fēng)通竅，標本兼治，邪無所湊，氣機得司，陰平陽秘，則效如桴鼓，無復(fù)發(fā)之弊。