張燕，趙娜

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭)

1 病史摘要

患者男，80歲，體重 72 Kg, 因“反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息20 余年，再發(fā)加重4 天”于2019年7月16日收入我院。患者近4 天受涼后咳嗽、咳痰，為白色粘痰，痰量較多不易咳出，活動(dòng)后氣短明顯加重，唇和四肢末梢發(fā)紺明顯，食欲差，雙下肢浮腫明顯，間斷心悸胸悶。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏77 次/min，呼吸20 次/min，血壓114/78mmHg，神志清楚，精神欠佳，呼吸困難、全身皮膚粘膜無黃染，無淤點(diǎn)、瘀斑。雙肺呼吸音弱，聞及濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界擴(kuò)大，心率77 次/分，律絕對不齊，心尖可聞及吹風(fēng)樣雜音，4/6 級(jí)。腹部柔軟，無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢輕度浮腫，雙足重度浮腫。大便暢通，小便頻繁量少?；颊呒韧哐獕?0 余年、2009年心梗后血壓波動(dòng)110/75mmHg停用降壓藥至今，冠心病、心絞痛病史20 余年、2009年突發(fā)前壁心梗支架植入1 枚。房顫20 余年一直口服地高辛控制心室率，不能耐受抗凝藥既往有過血尿和出血斑皮膚可見，未規(guī)律口服抗血小板藥物。腔隙性腦梗10 余年未遺留明顯后遺癥。患者否認(rèn)食物過敏史。入院后急查血常規(guī)示白細(xì)胞：4.13×109/L、中性粒細(xì)胞84.6%：、血紅蛋白101g/L：、血小板計(jì)數(shù)：70×109/L。血生化示肌酐：205μmol/l。凝血功能示：凝血酶原時(shí)間(PT)12.7s( 正常值8.8～12.8s)，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.2(正常值（0.8～1.15），部分凝血活酶時(shí)間（APTT）27.7s( 正常值24.9～40s)，肝功能、電解質(zhì)正常。

入院診斷：①慢性阻塞性肺病伴有急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心臟??；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)、心功能Ⅲ級(jí)；③心律失常、持續(xù)性心房顫動(dòng)、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；④慢性腎臟病4 期。

診治經(jīng)過：入院第1 天給予頭孢哌酮舒巴坦鈉舒巴坦鈉（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：X77529）加入0.9%氯化鈉注射液100mL 中靜脈滴注，根據(jù)患者肌酐清除率（26.12mL/min）頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉使用劑量為1.5g，q12h，同時(shí)給予布地奈德2mg、特布他林5mg,霧化吸入，2次/日；單硝酸異山梨酯20mg/日，呋塞米20mg/日。臨床藥師結(jié)合患者既往用藥情況，建議用藥期間密切監(jiān)測凝血功能、全身出血情況。7月22日（第6 天）復(fù)查尿常規(guī)示：隱血3+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3117.5μL-1；凝血功能示： PT 21.5s，INR 2，APTT 36.5s。7月23日（第7 天）患者導(dǎo)尿管可及血尿，查體無皮膚及粘膜出血點(diǎn)。臨床藥師結(jié)合患者的用藥情況，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，考慮不排除藥物因素引起凝血功能異常，建議停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，繼續(xù)監(jiān)測凝血功能。7月24日（第8 天）凝血功能出現(xiàn)嚴(yán)重異常，回報(bào)危急值PT 124.5s， INR11.28，APTT 16.2s。血液科會(huì)診考慮患者目前出血傾向明顯，給予維生素K110mg，2 次/日，肌內(nèi)注射；同時(shí)，輸注血漿450mL 治療。7月25日（第9 天），復(fù)查凝血功能PT 18.3s，INR1.7，部APTT 33.1s。經(jīng)治療2日后，7月26日（第10 天）查體患者皮膚無明顯出血點(diǎn)，尿管血尿明顯減輕。血常規(guī)示：白細(xì)胞：4.35×109L-1、中性粒細(xì)胞84.1%：、血紅蛋白96g L-1：、血小板計(jì)數(shù)：77×109L-1。復(fù)查凝血功能PT13.3s，INR1.3， APTT 30.4s。7月28日，超敏C-反應(yīng)蛋白1.6mg L-1；床旁胸片示：雙肺可見多出片狀影，考慮感染。給予青霉素800 萬單位，2 次/日。7月31日（第15 天）復(fù)查凝血功能PT13.5s，INR1.3， APTT 29s，三項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，遂停用維生素K1。

2 討論

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，臨床上用于上、下呼吸道感染、上、下泌尿道感染、生殖系統(tǒng)感染、腹腔內(nèi)感染、敗血癥、腦膜炎、皮膚和軟組織、骨骼和關(guān)節(jié)感染等。常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能異常等，多數(shù)不良反應(yīng)為輕或中度，但也可引起嚴(yán)重的血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，包括白細(xì)胞、血小板減少以及維生素K 缺乏等，表現(xiàn)為嚴(yán)重的凝血功能異常[1]和出血傾向，發(fā)生率約為1%～10%[2]。

該病例入院檢查凝血功能在正常值范圍，住院期間對該患者PT、INR、APTT 進(jìn)行監(jiān)測，檢測結(jié)果顯示使用頭孢哌酮舒巴坦期間數(shù)值呈上升趨勢，7月24日PT 報(bào)危急值。由此判斷該患者的凝血功能異常與頭孢哌酮舒巴坦的使用存在時(shí)間相關(guān)性。停用該藥物，對癥治療后PT、INR、APTT 基本恢復(fù)正常。該患者在使用頭孢哌酮舒巴坦期間，同時(shí)使用布地奈德、特布他林、單硝酸異山梨酯、呋塞米，同時(shí)查閱說明說和相關(guān)文獻(xiàn)，上述藥物均未見有引起凝血異常的報(bào)道，停用頭孢哌酮舒巴坦后，這四種藥物仍繼續(xù)使用，患者凝血指標(biāo)好轉(zhuǎn)，因此排除其他藥物因素對患者凝血功能異常的影響?；颊呓?jīng)抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)，可排除疾病進(jìn)展引起的凝血功能異常。

近幾年關(guān)于頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起凝血功能異常的報(bào)道不斷增多，因此建議臨床使用該藥時(shí)，臨床醫(yī)師和臨床藥師尤其對于老年患者，無論肌酐值是否在正常值范圍，均應(yīng)計(jì)算腎小球?yàn)V過率來評估腎功能。根據(jù)腎小球?yàn)V率來調(diào)整給藥劑量，使用時(shí)密切觀察患者臨床癥狀和體征，應(yīng)加強(qiáng)對肝腎功和凝血指標(biāo)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異?？闪⒓床扇⊥Ｋ幓蜓a(bǔ)充維生素K 等措施。同時(shí)，在用藥前詳細(xì)詢問患者既往病史、用藥史和藥物過敏史，包括出血時(shí)和抗凝、抗血小板藥物的用藥史，減少不良反應(yīng)發(fā)生。