張麗，陶海琦

（上海市靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海）

0 引言

蔡維，主任醫(yī)師，上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，中醫(yī)內(nèi)科，從事中醫(yī)臨床工作30 余年，有豐富的臨床經(jīng)驗。臨床中脾虛濕蘊型濕瘡病治療上，效果顯著。本研究擬及結合文獻回顧就該個案資料匯報如下。

1 臨床資料

薛某，男，20歲，2020年3月3日來診?；颊呙婕t，右眼見散在數(shù)枚黃豆大丘疹，質(zhì)硬，瘙癢，皮損以丘疹或丘皰疹為主，全身皮膚色黯淡或有鱗屑，少許滲出。次癥：食少乏力明顯，口干欲飲，腹脹便溏，小便黃，舌質(zhì)暗紅苔薄，舌體胖大，舌中見裂紋，脈弱。曾多次中西醫(yī)結合治療，效果均差，故慕名至蔡師處就診。據(jù)其臨床辯證屬先天之因不足脾虛，后天臟腑失調(diào)，日久化熱。治以清熱利濕為標，益氣健脾為本。方藥：牡丹皮9g，白術9g，南沙參15g，桑葉10g，北沙參15g，路路通9g，枳殼9g，炙甘草3g，廣郁金9g，麻黃9g，雞血藤15g 王不留行9g，片姜黃9g，石膏15g，車前子15g，知母9g，焦梔子9g，白花蛇舌草15g，茵陳15g，澤瀉18g，豬苓15g，茯苓15g，柴胡9g，黃芩9g，水煎服，每日2 次。2020年3月11日復診面色正常，右眼數(shù)枚丘疹褪去，全身皮膚鱗屑較前就診明顯減少，胃納可，尿黃改善，舌質(zhì)暗苔薄，舌體胖大，脈細。原方去牡丹皮、路路通、麻黃、王不留行、片姜黃、石膏、車前草、焦梔子，加雞骨草15g，續(xù)服7 劑，水煎分2 次服。2020年3月18日三診面部皮膚光澤，皮膚未見鱗屑，口唇紅，現(xiàn)納差，尿黃明顯改善，舌質(zhì)正常，脈細。治宜：清熱利濕，滋陰活血潤燥。方藥：原方去黃芩、知母、桑葉，加車前草15g、路路通9g、金錢草15g，續(xù)服7 劑，水煎分2 次服。2020年3月25 四診小便黃仍有，口干怕熱，活動后頭皮、左右耳尖各見2 粒黃豆大丘疹。治宜：滋陰潤燥，清肺平肝。方藥：去南北沙參、桑白皮，加桑葉9g 知母9g 黃芩9g，續(xù)服7 劑，水煎分2 次服。2020年4月8日五診患者右耳尖丘疹見鱗屑，手臂稍癢，煩躁，舌質(zhì)紅苔薄脈細數(shù)。考慮肝克脾不能祛濕，熱蘊濕上于肺，治以清肺熱為主，原方去車前子、路路通、金錢草、焦梔子、牡丹皮、豬苓，加石膏15g、桑葉15g、大青葉15g、南沙參15g、北沙參15g。續(xù)服7 劑，水煎分2 次服。2020年4月15日六診患者尿色正常，口干明顯，治以補陰為主，原方去澤瀉、茵陳蒿，加石斛15g、玉竹15g。續(xù)服7 劑，水煎分2 次服。2020年4月22日七診患者右耳尖再現(xiàn)1 枚黃豆大丘疹，頭皮紅，尿微黃，納差，考慮目前肝膽濕熱明顯所致，故在原方基礎上去大青葉、川芎、廣郁金，改白茯苓15g，加豬苓15g、澤瀉9g、茵陳蒿15g，續(xù)服7 劑，水煎分2 次服。2020年4月29日八診患者頭皮、耳尖、面色皮膚光澤，未再現(xiàn)鱗屑，無口干，皮膚癢明顯，治宜疏風宣肺，清三焦?jié)駸?。在原方基礎上去豬苓、白茯苓、石斛、玉竹，加焦梔子9g、牡丹皮9g、紫蘇葉9g、麻黃9g 續(xù)服7 劑，水煎分2 次服。后期在三診基礎上加減方藥臨床療效顯著，繼續(xù)口服，隨訪1年。

2 總結

病程中患者頭皮、耳尖反復丘疹，其病因病機總因稟賦不耐，風、濕、熱阻于肌膚所致。該患者因素體虛弱，脾為濕困，肌膚失養(yǎng)而化瘀，瘀阻脈絡，肌膚甲錯而呈慢性濕疹[7]。初診患者疲乏無力，納差，舌質(zhì)暗紅苔薄，舌體胖大，舌中見裂紋，脈弱。可知患者體質(zhì)本弱，先天不足脾虛。脾虛濕阻中焦則納少，神疲，外加居住環(huán)境潮濕，導致濕邪外侵。脾為濕困，肌膚失養(yǎng)而化瘀，呈慢性濕疹[8]。其20歲，平素內(nèi)向喜靜，但癥見口干，小便黃，皮膚鱗屑后瘙癢明顯，為熱浸淫肌膚則瘙癢無休，陰虛內(nèi)熱則口干，肝火旺盛，母病犯子，下焦?jié)駸?，見尿黃。根據(jù)五行相生相克的關系，肺主皮毛，右眼見散在數(shù)枚黃豆大丘疹及全身皮膚多發(fā)鱗屑。《醫(yī)宗金鑒·血風瘡》指出：“此證由肝，脾二經(jīng)濕熱，外受風邪，襲于皮膚郁于肺經(jīng)致遍身生瘡。形如粟米，瘙癢無度，抓破時，津脂水浸淫成片，令人煩躁，口渴，瘙癢，日輕夜甚[3]。”可見本病的發(fā)生涉及肝、脾、肺、腎，然脾主肌肉四肢，現(xiàn)脾氣不足不能運化水谷精微潤養(yǎng)于四肢肌肉，皮膚失去潤養(yǎng)則發(fā)硬彈性差，故本在脾。中醫(yī)診斷為濕瘡，脾虛濕蘊。初診治療宜疏肝理氣，清利濕熱。二診患者臨床癥狀明顯改善，在原方基礎上以健脾活血通絡為主。加用雞血藤，該藥具有活血、通絡的作用還兼有增強免疫功能、刺激淋巴細胞增生、對抗強的松的免疫抑制、雙向調(diào)節(jié)免疫異常等增強免疫功能的作用[9]。三診患者服用14 劑中藥后皮膚未再見鱗屑，面部皮膚光澤，尿微黃，加車前草15g、路路通9g、金錢草15g，治以清熱利濕，滋陰活血潤燥。妙散清熱燥濕之意?；颊卟〕叹?脾胃受損,水谷精微不能得到正常轉化輸布,蘊于肌膚間成為濕濁之邪,日久發(fā)為濕瘡瘙癢。病程中以茵陳蒿湯+五苓散為基本方加減，方中白花蛇舌草、茵陳蒿清熱利濕；同時用焦梔子清利三焦、豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，使?jié)駸釓男”愣?。白術健脾燥濕。路路通、廣郁金、王不留行、片姜黃疏肝理氣降肝火。全方以北沙參、石膏、知母養(yǎng)陰清熱以資其化源。諸藥合用,濕濁積滯之邪得去,療效顯著。臨床中蔡師重視整體觀，根據(jù)其發(fā)病特點，審證求因，四診合參，辨證施治，理法方藥自成一體，善用經(jīng)典方劑辨證、辨人（年齡、體質(zhì)、性格)相結合，病癥結合，依證施治，療效顯著。同病異治，異病同治，則可收較好療效。

3 體會

濕瘡相當于西醫(yī)所指的濕疹。其特點是多形性皮損，對稱分布，易于滲出，自覺瘙癢，反復發(fā)作和慢性化。濕疹是一種反復發(fā)作的炎癥性疾病，以皮疹呈多形性，對稱分布，有明顯滲出傾向和劇烈瘙癢為主要特征，全球發(fā)病率超過10%[10]。目前多認為是由于內(nèi)外因素相互作用引起，多種細胞因子參與的炎癥反應，與變應性接觸性皮炎類似，屬于Ⅳ型超敏反應[11]。通過抑制IL-4 受體的信號轉導進一步抑制其介導的IL-10 因子釋放，從而促進濕疹的好轉[12]。從此案例來看，患者該病為母胎中帶入，故從脾論治。脾喜燥惡濕，脾氣虧虛既是濕邪漸盛的伴發(fā)癥狀，亦可以是由于患者素體脾虛濕盛而感邪患病。然不論脾虛是病因抑或是病機，中醫(yī)均辨證論治以補中健脾療法,氣健則化濕行水，水行則濕邪隨之排出體外[13]。所以在治療上除根據(jù)病情進行辨別表里、寒熱、虛實以論治外，還需補益先天不足，臨證時應審證求因，治病求本的治療原則?？旃?jié)奏的生活壓力困擾著各個年齡段的人，臨床上，精神緊張、失眠、過勞、情緒變化等，?？墒共∏榧又鼗驖裾畎l(fā)作，不忘患者精神調(diào)理，解除患者思想顧慮，樹立患者治愈濕疹的信心，從而促進患者身心健康。通過該案例可以看出，在中醫(yī)藥理論指導下，辨證論治是中醫(yī)治療的精髓，依據(jù)濕瘡為病，纏綿難愈，瘙癢明顯的發(fā)病特點及規(guī)律，蔡師多采用解表祛濕、清熱利濕、滋陰養(yǎng)血類等藥物，細心認真分析病情，推敲參透病機，利用中醫(yī)經(jīng)典方劑，臨床常獲奇效。