董美喬，孫洪濤

（內蒙古民族大學蒙醫(yī)藥學院,內蒙古自治區(qū) 通遼）

0 引言

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種病因所致的心臟疾病的發(fā)展到終末階段，由于初始的心肌細胞損傷引起心臟的結構或功能發(fā)生改變，導致心室充盈和(或) 射血功能下降。其主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動耐力降低及液體潴留所致肺淤血和外周水腫。CHF 呈慢性起病、病程長，即便沒有新的心肌損害依舊會不斷的惡化和進展。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療心衰效果尚可，但也存在一些問題，如藥物的副作用和患者耐受性及個體差異等[1]。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)發(fā)展，中醫(yī)治療心衰的適應癥和臨床應用也不斷擴大，長期使用大多不會產生毒副作用，且聯(lián)合西藥治療還可以達到事半功倍的效果。

1 病名

《傷寒論》及《金匱要略》為東漢末年名醫(yī)張仲景的《傷寒雜病論》分別撰寫， 張仲景在《內經》理論的基礎上進行了繼承與發(fā)展，系統(tǒng)論述了中醫(yī)外感熱病的傳變規(guī)律、證候類型、治法和方藥等內容?！靶乃钡拿~首次被提出是在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫?！笨梢钥闯鲂乃瞬粌H出現(xiàn)心悸的癥狀還會出去身體沉重、少氣乏力、不能平臥、煩躁、浮腫。“不得臥”同《素問·逆調論》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也”一個道理[2]。心腎的關系本為水火相濟、君相安位。心火不能下降與腎，溫蘊腎陽，使腎水得不到溫養(yǎng)致陰腫，累及腎陽虛衰，出現(xiàn)水腫、形寒肢冷、尿少等癥狀；腎虛不能上濟于心而累及心陽虛則心悸、乏力、唇青紫色，面色恍白等；下焦水寒而上凌于心，水飲停留體內則出現(xiàn)浮腫等癥狀。我們可以從臨床癥狀來看出“心水”可定義為慢性心衰。

2 病因病機

心衰的病機大多以本虛標實為主，本虛為陽虛、氣虛，標實為血瘀、水飲，本虛主要為陽虛。其病位于心，累及脾、腎。心主血脈，心的虛衰使血液運行不力，陽虛則不能溫潤心神、滋養(yǎng)心脈；脾主運化，脾虛則通調水道失職，《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，水濕痰飲生成；腎為后天之本、主水，腎陽虛衰，水液代謝失常，尿液生成與排泄障礙，甚者水飲凌心，《醫(yī)方論》“水中之火，是為真火，此火一衰，則腎水泛濫?！倍呐c腎的關系為水火既濟、君相之位，心火下降滋養(yǎng)腎陽，腎水上濟相助心陰，故可腎水不寒，心火不亢。陽虛日久不愈，生瘀血或痰飲，這為本虛標實之證，故多年累及的心衰重于治本，溫陽心陽為宜。

3 出處

真武湯又名玄武湯，出自《傷寒論》，其中對真武湯的撰寫有兩則：太陽病篇第82 條云：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！北碜C雖解，但發(fā)汗太過，也會導致陽氣虛衰，從而形成變證。過汗亦傷陽，“汗出不解，其人仍發(fā)熱”，此為表邪仍在，或少陰陽虛，陰寒內盛，格虛陽于外所致。腎陽虛，水氣泛濫上下內外。水飲凌心見悸；水氣上逆而蒙清竅見頭眩；水氣溢于四肢，故頭重腳輕“振振欲擗地”，此諸癥皆為陽虛水泛證，以真武湯解其證。少陰病篇第316 條云: “少陰病二三日不已，至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之[3]?！辈〕酰皻馊?，寒盛陽虧而浸漬胃腸見腹痛下利；寒邪漸入損其陽，水飲內停而水氣運化不力見小便不利，水飲繼續(xù)泛延至肌肉四肢，見四肢疼痛；腎主水司二便，腎虛不能制水，見小便清長，固攝無力，則見下利；水氣上犯于肺則咳，上犯胃，胃氣上逆則嘔。此少陰病證癥狀，用真武湯溫陽化氣行水。316條少陰病與82 條太陽病變證，雖表現(xiàn)不同，但其病機同為陽虛水泛證，《傷寒明理論》云：“真武，北方水神也，而屬腎，用以治水焉”，也可知真武湯溫陽利水之功。故可同選真武湯用于心衰者小便不利，肢體沉重或浮腫，頭重腳輕等癥狀。

4 用法及用量

真武湯原方量為“茯苓、白芍、生姜（切）各9克、白術6克、附子一枚（炮，去皮，破八片）（9克）。上五味藥，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七，日三服”（現(xiàn)代用法：水煎二次溫服）。本方君藥為附子，性熱辛甘，可通十二經脈，溫補腎陽散寒止痛，兼溫補脾土使水濕健運，是溫陽之要藥; 臣藥茯苓可健脾燥濕行水化氣、白術健脾燥濕；佐配以生姜，一助附子溫通散寒，二助茯苓、白術溫化水濕; 佐藥白芍能柔肝緩急、斂陰止痛、舒筋肉瞤動；《本經》中“白芍可利小便”，《名醫(yī)別錄》中“白芍可去水氣利膀胱”；另外白芍可以防附子過燥而傷陰，以便于長期服用治療本證。本方組成，功擅溫腎助陽，利水健脾，共濟心陽，使陽氣得以恢復，陰水得以化行。因此臨床上治療心衰陽虛水泛如《傷寒論》少陰及太陽病的癥狀可用真武湯服之。

5 中醫(yī)合方

楊克雅等[4]從證候與臨床角度認為，由于心衰是長期慢性發(fā)展的過程，心衰晚期，病情危篤，證候錯綜復雜，臨床上對于單純的陽虛水泛證心衰不是很常見。為了很好的辨證論治，對癥下藥，臨床上長用真武湯加減或是真武湯合并其他方劑，治療慢性心衰。對于心衰伴抑郁陽氣虧虛合并肝氣郁結證，用真武湯合逍遙散加減治療[5]；對于心衰陽氣虧虛伴血瘀水停證，用真武湯合保元湯以扶正祛邪，溫補心腎，并祛瘀化飲止痛[6];對于心衰合并肺心病患者，用真武湯合并蘇葶丸以溫補心陽，斂肺化飲[7]等。

5.1 現(xiàn)代藥理研究

真武湯方中君為制附子主溫心陽、助脾陽、補腎陽以通脈散寒。含多種生物堿，以烏頭堿為主，具有增強心肌收縮力，擴張血管，增加血流，抗休克，抗心律失常等作用[8]。茯苓、白術均為通調水道、健脾利水，茯苓、白術可以抑制腎小管的重吸收，有明確而持久的利尿作用，并且可以排鈉、降糖，其揮發(fā)油有鎮(zhèn)靜作用，另外白術還可以防止肝糖原減少，從而保護肝臟。佐藥芍藥有一定的抑制中樞神經系統(tǒng)的作用，可使肌張力下降，抑制運動。生姜溫陽，可以促血液循環(huán)及胃液分泌，有助于消化。真武湯原方組合是最佳配伍。可使心肌收縮力、冠脈血流量增加，還有擴張血管的作用，特別是促進血液循環(huán)，改善缺血心肌的血氧供應及末梢循環(huán)；促進電解質排鈉利尿的作用也可強心擴血管；興奮腎上腺皮質，以便溫腎助陽。

5.1.1 強心利尿

王均寧[9]的實驗將心衰犬給予真武湯及各拆方組成藥，結果顯示真武湯可提高心衰犬的心室內壓，其中真武湯的原方配伍提高心衰家兔和犬的心肌收縮力、心功能、利尿的作用效果最為明顯。

5.1.2 改善血流動力學

呂萍[10]實驗將心衰兔給予真武湯，分為中藥組、西藥組、中西醫(yī)結合組和空白組進行對比觀察，結果顯示加味真武湯可降低心衰兔的心率、左室內壓及左室內壓最大上升速率，但單純中藥組在藥效方面較西藥組和中西醫(yī)結合治療組來說相對緩慢。

5.1.3 降低內皮素水平

龍新生等[11]實驗將家兔造模心衰少陰病陽虛水停證后，測的血漿內皮素水平較高，灌服加味真武湯，用藥后兔的血漿內皮素水平下降，說明加味真武湯可降低內皮素水平。

5.1.4 減低心肌細胞凋亡

杜麗等[12]實驗將家兔造模成心力衰竭陽虛水停證，分別給予加味真武湯和卡托普利后比較，對比用藥前和用藥后心衰兔血流動力學和各臟器的改變，觀察心肌細胞凋亡。結果健康家兔無心肌細胞凋亡，未用藥組心肌細胞凋亡最多，加味真武湯組和西藥組組較少的心肌細胞凋亡，說明加味真武湯和西藥均可減慢心肌細胞的凋亡。

5.2 現(xiàn)代治療

目前治療心衰多為藥物干預治療：利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、ARB、洋地黃類藥物、血管擴張劑等，西藥在短期療效上表現(xiàn)突出，但在遠期干預方面不很擅長，而中醫(yī)的治療善于維系長期的治療效果，加入中醫(yī)治療可以極大的提高患者生活質量及生存率，將中醫(yī)結合西醫(yī)藥物治療，用中西醫(yī)結合的方法治療心衰，其遠好于單純西醫(yī)或中醫(yī)的治療。邰勛[13]臨床觀察中將90例慢性心衰患者進行分析比較，分為西藥組和真武湯聯(lián)合西藥組，結果顯示兩組心功能指標比較，真武湯聯(lián)合西藥治療組左室收縮末內徑為（42.30±2.12）mm、左室舒張末內徑為（47.32±2.51）mm、左室射血分數(shù)（51.30±0.82）%，均 優(yōu) 于 單 純 西 藥 治 療 組 的（53.02±5.30）mm、（56.20±4.01）mm、（40.32±0.98）%, 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意義（P＜0.05）；而兩組心功能的比較，單純西藥治療組總有效率為65.00%。真武湯結合西藥治療組總有效率為96.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不良反應方面的比較，真武湯聯(lián)合西藥組不良反應發(fā)生率為2.00%，低于單純西藥組的10.00%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?？梢缘贸鼋Y論真武湯聯(lián)合西藥治療心衰不僅可改善心衰患者心功能，提高有效率，同時降低了不良反應發(fā)生率，較西藥治療安全。曾宗生[14]臨床觀察真武湯聯(lián)合西藥治療慢性心衰中，比別給56例慢性心衰患者給予真武湯聯(lián)合西藥治療和單純西藥治療，進行觀察比較。兩組治療前NT-proBNP、LVEF 水平比較無顯著差異（P＞0.05），給藥治療后兩組的NT-proBNP 水平均明顯下降，而LVEF水平均有升高的表現(xiàn)。真武湯聯(lián)合西藥治療組NTproBNP（306.56±92.35）、LVEF（63.65±1.24）明顯優(yōu)于單純西藥組的（665.95±121.58）pg·mL-1、（55.36±2.54）%，比較差異有統(tǒng)計學的意義（P＜0.05）。兩組臨床療效比較真武湯結合西藥治療組有效率92.86%，而單純西藥治療組為78.57%，兩組間差異有統(tǒng)計學的意義（P＜0.05）。鄒燕[15]分別將39例陽虛水泛型心衰患者給予真武湯聯(lián)合西藥治療，39例陽虛水泛型心衰給予單純西藥治療，同時進行觀察比較，結果顯示真武湯結合西藥治療組對中醫(yī)證候療效總有效率高于單純西藥治療組（P＜0.05）。治療后兩組的NT-proBNP值、CRP值均有明顯下降（P＜0.01），且真武湯聯(lián)合西藥治療組降低更顯著（P＜0.05）。兩組治療后LVEDD、LVESD 明顯降低，LVEF、E/A 明顯升高（P＜0.01）；治療后，真武湯結合西藥治療組LVEF 較單純西藥組明顯升高（P＜0.05）。以上資料均是真武湯聯(lián)合西藥治療比單純西藥治療慢性心衰效果更明顯，故中西醫(yī)結合治療心衰更具優(yōu)勢。

6 小結

通過《傷寒論》等古代經典醫(yī)籍和現(xiàn)代醫(yī)學研究相結合，真武湯治療陽虛水泛型心衰療效明顯，尤其是真武湯聯(lián)合西藥治療心衰的有效率遠高于單純西醫(yī)治療，可以更好的改善患者癥狀、提高生活質量及生存率，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合優(yōu)勢。