梁粟，張繼東

（1.濟(jì)南市婦幼保健院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南）

0 引言

張繼東(1949-)，男，教授，博士生導(dǎo)師。山東省首批名中醫(yī)藥專家，山東名老中醫(yī)，第三、第五、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，齊魯醫(yī)院首批知名專家。主持國(guó)家自然科學(xué)基金課題2 項(xiàng)，主持省自然科學(xué)基金、省科技廳、省中醫(yī)局等多項(xiàng)科研課題。出版著作十余部。發(fā)表學(xué)術(shù)論文100 余篇，其中SCI 收錄論文17 篇。獲科研獎(jiǎng)勵(lì)十余項(xiàng)。長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床工作，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療各種內(nèi)科疾病。

大量的流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究表明，高甘油三酯血癥( hypertriglyceridemia，HTG) 是引起冠心病( Coronary heartdisease，CHD) 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ，甘油三酯過高嚴(yán)重影響著人類的健康[1,2]。而據(jù) 2002年" 中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查" 數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)血脂異常人數(shù)達(dá) 1.6 億，其中高甘油三酯血癥占 11.9% ，高膽固醇血癥占 2.9% ，高甘油三酯血癥的發(fā)病人數(shù)顯著高于高膽固醇血癥發(fā)病人數(shù)[3]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)論專家組與中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)，于 2011年聯(lián)合發(fā)布《甘油三酯增高的血脂異常防治中國(guó)專家共識(shí)》[4]，以提高臨床醫(yī)生對(duì)高甘油三酯血癥的重視程度，推動(dòng)高甘油三酯血癥的規(guī)范化管理。

西醫(yī)臨床上治療高甘油三酯血癥以貝特類和他汀類藥物為主，但使用中常見胃腸道副反應(yīng)和肝功能損害等副作用[5,6]，并且停藥后甘油三酯易復(fù)升。中醫(yī)藥治療高脂血癥的作用早已在臨床中得到證實(shí)[7,8]，但針對(duì)高甘油三酯血癥的中醫(yī)治療報(bào)道較少，張繼東教授理論聯(lián)系多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)出疏肝健脾法治療高甘油三酯血癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 理論基礎(chǔ)

包括高甘油三酯血癥在內(nèi)的高脂血癥，屬中醫(yī)的“痰濁”、“濕阻”、“痞滿”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與肝脾腎等臟相關(guān)，“痰、濕、瘀”互結(jié)，阻于脈絡(luò)為本病的病理因素，故化痰濕、逐瘀濁是中醫(yī)治療高甘油三酯血癥公認(rèn)且使用最多的治療原則。而張繼東教授認(rèn)為，“痰、濕、瘀”互結(jié)，阻于脈絡(luò)為本病的“標(biāo)”，僅僅化痰濕逐瘀濁為治標(biāo)之法，治療期間可降低甘油三酯，但停藥后亦如停降脂藥一樣出現(xiàn)甘油三酯復(fù)升的現(xiàn)象。中醫(yī)謂“脾為生痰之源”，脾的升清降濁和運(yùn)化水谷能力失常，致膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)滋營(yíng)不利，形成痰濁。李用粹《證治匯補(bǔ)》亦云：“脾虛不運(yùn)清濁，停留津液而痰生?！笨梢?，脾的運(yùn)化能力，對(duì)痰濕的生成、代謝起著非常重要的作用。而根據(jù)臟腑五行相生相克理論，肝木克脾土，肝的疏泄又直接對(duì)脾的運(yùn)化產(chǎn)生重要影響。《素問·寶命全形論篇》云：“土得木而達(dá)。”肝木能起到疏達(dá)脾土的作用,肝失疏泄，則肝郁乘脾，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生、邪濁積聚，久則痰濁滯留于血脈。張教授指出，現(xiàn)代社會(huì)人們生活、工作壓力大，越來越多的人受到焦慮、壓抑、急躁等不良情緒的影響，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝疏泄功能失常，影響脾的運(yùn)化，思慮過度又可直接傷脾，加上現(xiàn)代人們工作生活節(jié)奏快，飲食不規(guī)律，且食物富足多樣，很多人過食肥甘厚味、辛辣甜膩，使脾胃受損，可見郁悶、易怒、脅肋脹痛、脘腹痞滿、大便粘滯等癥狀，部分患者隨之出現(xiàn)甘油三酯升高，臨床上證屬肝郁脾虛、痰濕瘀阻。

張教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出高甘油三酯血癥患者中肝郁脾虛證型多見，近年來有關(guān)高甘油三酯血癥與中醫(yī)辨證分型的研究亦發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證型較為多見[11,12]，與張教授觀點(diǎn)一致。張教授指出，通過改善肝主疏泄和脾主運(yùn)化的功能，可加強(qiáng)患者自身運(yùn)化代謝水谷膏脂的能力，使“清”得升，“濁”得降，減少痰濕瘀濁等病理因素的產(chǎn)生。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

張繼東教授在治療高甘油三酯血癥使用疏肝健脾法時(shí)常用四君子湯合四逆散加減，四君子湯中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草配伍，可益氣健脾，助水谷運(yùn)化，脾虛失運(yùn)癥狀重，乏力少氣、納呆便溏者，加黃芪、白扁豆、芡實(shí)、砂仁等加強(qiáng)益氣健脾作用，改枳實(shí)為枳殼，防枳實(shí)破氣傷脾之弊；四逆散中柴胡、白芍、桔梗、枳實(shí)配伍，疏肝理氣，肝郁氣滯癥狀重，口苦、脅肋刺痛或脹痛明顯者，加郁金、荔枝核、延胡索、薄荷、合歡皮、青皮等加強(qiáng)疏肝理氣功效。脾氣健運(yùn)、肝氣條達(dá)，則肝脾并奏升清降濁之效，減少甘油三酯之類痰濁之物生成，達(dá)到治本目的。張教授使用疏肝健脾法治療高甘油三酯血癥時(shí)亦會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)加入黃連、山楂、銀杏葉、制何首烏、絞股藍(lán)、澤瀉、姜黃等[13]，這些藥物可清熱祛濕、化痰祛瘀，也被諸多中藥藥理研究及臨床研究證明有明顯降低甘油三酯的作用[14-20]，和疏肝健脾之法聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到標(biāo)本兼治的臨床療效。

3 驗(yàn)案舉隅

馮某，女，68歲，初診: 2019年6月11日，患者因發(fā)現(xiàn)甘油三酯升高2年余就診?；颊?年余前查體甘油三酯4.26mmol/L，未及時(shí)服藥控制。發(fā)現(xiàn)甘油三酯升高后，患者清淡飲食，每天散步鍛煉，體重控制尚可，甘油三酯仍未下降。就診前3個(gè)月開始服用辛伐他汀治療，服藥40余天后復(fù)查血脂、肝腎功，顯示甘油三酯1.47mmol/L，降至正常范圍，但肝功能出現(xiàn)異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶249U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶185U/L，停辛伐他汀一月余后，甘油三酯再次升高至3.70mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶135U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶86U/L，故尋求中醫(yī)治療。既往無其他病史?？滔掳Y: 乏力、多汗、易疲勞，易生悶氣，煩郁太息，食后脘腹痞滿并脅肋脹滿，大便不成形，略粘，日二次，睡眠可。舌淡邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。診斷：痞滿；辨證：肝郁脾虛，痰濕內(nèi)阻；治法：疏肝解郁，益氣健脾，化痰祛濕；處方：黨參15 克、黃芪15克、白術(shù)10 克、茯苓20 克、陳皮10 克、姜半夏10 克、砂仁6 克、柴胡15 克、白芍15 克、桔梗6 克、炒枳殼15 克、郁金10 克、黃連6 克、山楂10 克、絞股藍(lán)15 克、炙甘草6 克，7 劑，水煎服，日一劑。二診：2019年6月18日，患者服上藥乏力、多汗減輕，食欲改善，食多后脘腹脅肋脹滿減輕，大便成形，日二次，仍心情郁悶，善太息。舌淡苔白膩，脈沉弦。處方：上方去黃芪，加合歡皮30 克、荔枝核10 克，14 劑，水煎服，日一劑。三診：2019年7月2日，患者乏力、多汗癥狀消失，食后脘腹脅肋脹滿癥狀基本消失，大便成形，日一次，郁悶太息較前明顯減輕。舌淡苔白，脈沉弦。處方：上方去荔枝核，14 劑，水煎服，日一劑，囑患者服完此14 劑藥后復(fù)查血脂、肝功。四診：2019年7月16日，患者無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查肝功能正常，甘油三酯1.92mmol/L。上方繼服14 劑，水煎服，日一劑。2月后隨訪，患者已停藥1月余，復(fù)查血脂、肝功均正常。

4 小結(jié)

包括高甘油三酯血癥在內(nèi)的高脂血癥，中醫(yī)認(rèn)為此屬痰、濕、瘀蘊(yùn)結(jié)于脈絡(luò)，故祛濕化痰、活血化瘀為常用治法。張繼東教授根據(jù)“脾虛生痰”“肝主疏泄”“肝郁乘脾”“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”的中醫(yī)理論，結(jié)合臨床高甘油三酯血癥患者的常見證型，提出治療高甘油三酯血癥當(dāng)注重疏肝健脾的治療方法，再加上祛濕化痰、活血化瘀藥物，達(dá)到標(biāo)本兼治的臨床療效。張教授臨床實(shí)踐結(jié)果表明，此法不但可以降低甘油三酯，還可改善患者不適癥狀，提高生活質(zhì)量，并可通過改善患者臟腑運(yùn)化代謝能力，達(dá)到停藥后甘油三酯不復(fù)升的效果。