張繁芹

（山東中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南）

0 引言

失眠越來越成為困擾人們的一類疾病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，對(duì)本病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將中醫(yī)對(duì)不寐的研究進(jìn)展進(jìn)行梳理。

1 古代醫(yī)家對(duì)不寐的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)于不寐的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，較為詳細(xì)的記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，論述了不寐的基本病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，陰陽(yáng)失和；在治療上予半夏秫米湯以交通營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和陰陽(yáng)。仲景在《傷寒雜病論》對(duì)本病論述頗多，如在《傷寒論》中第76 條提出吐下后邪熱內(nèi)陷胸膈，侵?jǐn)_心神出現(xiàn)不寐，用梔子豉湯清熱除煩，則得以安眠；在《金匱要略》提出由于心肝血虛導(dǎo)致的虛煩失眠，予酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清熱除煩。巢元方在《諸病源候論·虛勞病諸侯篇》提出大病之后，臟腑虛損，營(yíng)陰虧虛，營(yíng)衛(wèi)失和可導(dǎo)致不寐；同時(shí)在臟腑辨證方面提出了心熱和膽冷也可導(dǎo)致不寐。孫思邈所著《備急千金要方》仍認(rèn)為不寐多責(zé)之心熱、膽寒，并創(chuàng)立溫膽湯治療膽寒所致的虛煩不得眠。寒涼派創(chuàng)始人劉完素主張治療不寐多從火熱論治，在其著作《素問玄機(jī)原病式》及《黃帝素問宣明方論·傷寒方》均有體現(xiàn)。攻邪派張從正所著《儒門事親》最受推崇，在本書首次對(duì)不寐單獨(dú)列證，其認(rèn)為導(dǎo)致不寐的病因病機(jī)多屬實(shí)證，主張祛邪扶正，邪去正自安。張氏還提到利用情志相勝的方法治愈不寐，這在中國(guó)乃至世界心理醫(yī)學(xué)史上都具有先進(jìn)意義。李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，其十分強(qiáng)調(diào)脾胃在人體中的重要作用，其著作中多次提到脾胃虧虛可導(dǎo)致不寐的發(fā)生，如《蘭室秘藏·勞倦所傷論》載因勞而致的脾胃損傷、中氣不足者，可導(dǎo)致不得安臥，以調(diào)中益氣湯補(bǔ)虛以和胃，和胃則得以安臥。滋陰派朱丹溪提出“陽(yáng)常有余，陰常不足”等學(xué)說，在《局方發(fā)揮》載，“腎水虛甚，則心火暴盛，水不制火也……虛勞虛煩不得眠”，提出腎陰虛不能制約心火而導(dǎo)致的虛煩不得眠。張介賓在《景岳全書·不寐》中把本病的病因病機(jī)分為“有邪”和“無邪”，認(rèn)為“有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證”，在治療上虛者養(yǎng)營(yíng)氣，實(shí)者祛邪。李中梓對(duì)不寐的病因病機(jī)及其治療進(jìn)行詳細(xì)論述認(rèn)為“不寐之故，大約有五”?！恶T氏錦囊卷十二》首先將不寐分為膽郁痰擾、肺氣虛、肝火旺、心陰虛、胃氣不和、心腎不交六種證型。還對(duì)短暫性不寐進(jìn)行論述，其認(rèn)為是由于衛(wèi)氣久留于外，陽(yáng)氣盛且主動(dòng)而致，在治療上以引陽(yáng)入陰為主要原則。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·不寐篇》對(duì)于外邪與內(nèi)傷所致的不寐均有詳細(xì)的論述，治療的要領(lǐng)為調(diào)和陰陽(yáng)，則陰平陽(yáng)秘，精神乃治。王清任提出“靈機(jī)記性不在心而在腦”的學(xué)說，著有《醫(yī)林改錯(cuò)》，首創(chuàng)了以活血化瘀法治療不寐，為后世醫(yī)家治療不寐開闊了思路。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)不寐的認(rèn)識(shí)

2.1 不寐的病因病機(jī)

正常的睡眠依賴于營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)正常運(yùn)行。若由于各種原因?qū)е職庋庩?yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰，心神失于濡養(yǎng)，則發(fā)為不寐[1]。

2.1.1 化源不足，心神失養(yǎng)

由于思慮勞倦，或者飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾傷則納少，且脾胃受損，其運(yùn)化水谷精微之力減弱，生化之源不足，故血虛不能上奉于心，心失所養(yǎng)，致心神不安，而成不寐。如錢彥方等[2]認(rèn)為中焦虧虛，脾不能升清，胃不得降濁，使心失滋養(yǎng)，臥不得安。

2.1.2 陰虛火旺，陰不斂陽(yáng)

素體陰液虧虛，或房勞過度，或久病之人，陰精耗傷，真陰虧損，水不濟(jì)火，致心陽(yáng)獨(dú)亢，陽(yáng)不入陰，因而不寐。如王中男教授[3]認(rèn)為陰虛則陽(yáng)氣亢盛而上擾心神，則心神難安，發(fā)為不寐。

2.1.3 心虛膽怯，心神不安

膽為中正之官，主決斷，且膽主貯藏和排泄膽汁，膽氣正常，膽汁排泄正常，助脾胃運(yùn)化，使氣血旺盛，則五臟安和，五志得養(yǎng)。若因暴受驚恐，或素體膽氣虧虛，則影響脾胃運(yùn)化，氣血生化不足，心神失于濡養(yǎng)，可致不寐；又因脾失健運(yùn)，聚生痰濁，擾動(dòng)神明，故遇事易驚，神魂不安，可致不寐。如王俊杰[4]認(rèn)為膽氣充實(shí)，人勇敢有謀，膽氣虧虛，五臟皆受影響，則心神易擾，出現(xiàn)不寐。

2.1.4 痰熱、實(shí)火、瘀血擾動(dòng)心神

飲食不節(jié)，脾胃損傷，運(yùn)化失司，內(nèi)生痰濕，或宿食停滯，釀生痰熱；情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)化火，或五志過極，心火內(nèi)熾；氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯，或跌打損傷，瘀血內(nèi)生，以上皆能使心血不靜，陽(yáng)不入陰，擾動(dòng)心神，發(fā)為不寐。如過偉峰教授[5]認(rèn)為痰熱作為一種致病因素，破壞了人體陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)的平衡協(xié)調(diào)，陽(yáng)氣不得入于陰，故而不寐。高治理等[6]認(rèn)為瘀血停留于脈中，阻滯營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)交通之道，則夜寐不安。

2.2 不寐的辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)家論治不寐首辨虛實(shí)，虛證多為陰血不足，心失所養(yǎng)，實(shí)證多為邪擾心神。次辨病位，多認(rèn)為不寐的病位主要在心，與肝、膽、脾、胃、腎密切相關(guān)。本病中醫(yī)辨證分型通過其虛實(shí)、病位、病理因素來劃分的。治療根據(jù)患者癥候特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治，除了口服中藥治療外，常聯(lián)合耳穴壓豆、針灸、刺絡(luò)放血、推拿等方法。

2.2.1 中藥治療

徐浩等[7]歸納出當(dāng)前中醫(yī)臨床常用于治療失眠的且具代表性的5 類共11 種藥對(duì)，主要功能包括調(diào)和陰陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神、清熱化痰以及疏肝理氣等,為臨床運(yùn)用藥對(duì)治療失眠提供新的思路。于睿教授[8]將不寐證型分為痰熱化火型、心脾兩虛型、氣機(jī)失調(diào)型、膽熱擾心型、肝陰不足型五種證型，并分別予溫膽湯、歸脾湯、金鼎湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯加減化裁治療，在臨床上取得良效。河北名老中醫(yī)李麗萍[9]在治療失眠時(shí)必用苦寒降火之品，意在以其苦寒制其火熱，以治其標(biāo)，是其獨(dú)特治療經(jīng)驗(yàn)。張永華[10]名中醫(yī)治療失眠時(shí)注重理氣、化痰、清火相配合，運(yùn)用加味黃連溫膽湯治療失眠，觀察組臨床治療總有效率大于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。黃艷影[11]在治療老年人失眠時(shí)，認(rèn)為應(yīng)先判定老年人氣血陰陽(yáng)盛衰以及氣滯、血瘀、痰凝等情況，抓住證型辨證用藥，方能取得良好的療效。楊從鑫[12]名老中醫(yī)用酸棗仁湯加減治療不寐，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。張洪義教授[13]治療頑固性失眠重視調(diào)補(bǔ)心腎，使心腎水火相濟(jì)，陰陽(yáng)相交，則睡眠安穩(wěn)。

2.2.2 其他療法

李子全[14]運(yùn)用耳穴壓豆治療失眠,治療組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。郭興慧[15]運(yùn)用腹針治療心膽氣虛型失眠，對(duì)照組僅口服西藥治療，治療組同時(shí)配合腹針，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹針配合基礎(chǔ)藥物治療失眠療效優(yōu)于僅用基礎(chǔ)藥物治療。王甜甜[16]運(yùn)用針刺配合穴位貼敷治療陰虛火旺型失眠,治療組總有效率為大于對(duì)照組總有效率，療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鐘林曉[17]將失眠患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上配合針灸，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出治療組總有效率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。梁楚等[18]運(yùn)用解郁安神湯聯(lián)合刺絡(luò)放血法治療肝郁脾虛型失眠取得了顯著臨床療效。湯艷妮[19]用中醫(yī)推拿配合中藥治療失眠，研究組有效率94%，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 小結(jié)

失眠越來越成為困擾人們的一類疾病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，對(duì)本病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療手段除了口服中藥外，還包括針灸、推拿、耳穴壓豆等治療方法，皆取得較為理想的臨床療效。但仍有需要我們進(jìn)一步研究和完善之處，我們要繼續(xù)不斷學(xué)習(xí)，在繼承的基礎(chǔ)上去發(fā)揚(yáng)、研究、創(chuàng)新，以便能更好地服務(wù)臨床。