劉恒

（吉林省農(nóng)安縣榮大醫(yī)院，吉林）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病，作為我國(guó)人群主要死亡原因之一，其臨床過(guò)程中，除了急性發(fā)作期還有穩(wěn)定期?；颊叨喾磸?fù)急性加重而住院，且住院周期長(zhǎng)，住院后臨床緩解不明顯，患者壽命縮短、同時(shí)患者生活質(zhì)量低下。對(duì)此，像以往的慢阻肺患者，只有在急性加重期才到醫(yī)院住院治療，而現(xiàn)在需對(duì)在穩(wěn)定期居家的患者進(jìn)行有效干預(yù)。而穩(wěn)定期治療除了以往的藥物治療，現(xiàn)在還包括許多非藥物治療，后者慢阻肺穩(wěn)定期的治療中起著不可或缺的作用，成為穩(wěn)定期治療中的關(guān)鍵一環(huán)。有效的干預(yù)可明顯縮短患者住院周期、降低患者住院次數(shù)、提高患者肺功能指標(biāo)。本文將從長(zhǎng)期家庭氧療、家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、肺康復(fù)鍛煉、戒煙四點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1 長(zhǎng)期家庭氧療

患有慢阻肺疾病的患者，其病理機(jī)制屬于氣道慢性炎癥改變，氣道狹窄、痙攣，患者呼吸時(shí)阻力增加，肺通氣量較正常人減少；同時(shí)，肺泡因呼氣困難膨脹，繼而肺泡過(guò)度充氣，這就導(dǎo)致了肺泡壁上的血管受到擠壓，擠壓后的血管血供減少，形成死腔，造成無(wú)效通氣，上述連鎖反應(yīng)導(dǎo)致肺通氣血流比失調(diào)，最終導(dǎo)致肺內(nèi)氣體交換障礙，因而造成了血液中氧氣不足及二氧化碳蓄積的局面，導(dǎo)致肺血管因此造成改變、繼發(fā)的引起肺動(dòng)脈壓力增高，出現(xiàn)肺源性心臟病，且隨缺氧進(jìn)一步加重，患者繼發(fā)多器官功能改變。

進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療后，提高患者呼吸中氣流內(nèi)氧氣濃度，患者肺內(nèi)氣體交換量增加，二氧化碳排出量增加，讓患者血液中的氧氣含量升高、同時(shí)二氧化碳蓄積減少，延緩慢阻肺病理生理發(fā)展過(guò)程，最終患者急性加重期的發(fā)生率顯著降低。

資料顯示，俞衛(wèi)麗[1]在社區(qū)隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)60例慢阻肺患者的觀(guān)察中，患者在長(zhǎng)期家庭氧療后，其平均住院次數(shù)，明顯低于未實(shí)施家庭氧療患者的住院次數(shù)，同時(shí)，進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療后，患者平均住院時(shí)間，也明顯縮短于未實(shí)施家庭氧療患者的住院時(shí)間，其結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也確切證明了實(shí)施長(zhǎng)期家庭氧療可有效減少患者住院天數(shù)，而慢阻肺患者的住院次數(shù)也較前減少。

另外，夏文恬[2]在類(lèi)似實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，42例實(shí)施家庭氧療患者，其治療后的肺功能指標(biāo)及活動(dòng)耐量明顯高于未實(shí)施家庭氧療患者。

但相關(guān)研究中，患者依從性不一，且觀(guān)察時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法保證家庭氧療持續(xù)進(jìn)行，患者居家治療，接觸環(huán)境復(fù)雜，混雜因素過(guò)多，都可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

2 家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用

慢阻肺患者，因其氣道阻塞的病理生理過(guò)程不完全可逆，在慢阻肺患者中，部分患者病情危重，氣道狹窄明顯，大部分患者長(zhǎng)期使用β 受體激動(dòng)劑吸入劑，也有不少患者使用吸入型等糖皮質(zhì)激素治療，但氣道阻塞改善有限。其肺通氣量仍不足以完成正常人體生存所需血氧交換，導(dǎo)致機(jī)體心、腦等因慢性缺氧繼發(fā)功能受損。

使用家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后，通過(guò)呼吸機(jī)氣道內(nèi)壓力通氣，可提高患者肺通氣量，提高肺內(nèi)氣體交換，患者機(jī)體供養(yǎng)增加，二氧化碳排除增加；而且患者呼吸肌運(yùn)動(dòng)因此減少，患者機(jī)體耗氧量也隨之下降。

研究表明，在雍楠、古力·喀德?tīng)朳3]的對(duì)照研究中，30例慢阻肺患者作為觀(guān)察組，在使用家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)一段時(shí)間后，其平均住院次數(shù)較未使用家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者明顯減低，其CAT 評(píng)分亦明顯低于未使用者，而且在使用家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后，其FEV、FVC 明顯低于未使用者。在觀(guān)察組的30例患者中，其顯效、有效病例數(shù)明顯高于對(duì)照組，無(wú)效病例數(shù)明顯低于對(duì)照組，而在總體有效率這個(gè)指標(biāo)上，觀(guān)察組亦明顯升高。

另有資料顯示，王友[4]在46例實(shí)驗(yàn)中得出結(jié)果，實(shí)施家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后，患者治療有效率非常高，明顯優(yōu)于未應(yīng)用家庭呼吸機(jī)組治療有效率。

但此類(lèi)試驗(yàn)患者樣本數(shù)過(guò)少，可能存在偏差，患者初次使用呼吸機(jī)，自主呼吸與機(jī)械通氣之間相互沖突，部分患者反而加重呼吸困難，因此使用次數(shù)較少、使用時(shí)間過(guò)短等，都可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

3 肺康復(fù)訓(xùn)練

正常呼吸由膈肌、肋間肌肉協(xié)同完成呼吸動(dòng)作，慢阻肺患者因肺過(guò)度膨脹，胸廓呈桶狀，活動(dòng)度下降，肺換氣量減少；同時(shí)，慢阻肺患者氣道內(nèi)杯狀細(xì)胞增生、肥大，該細(xì)胞可分泌大量黏液，造成患者咳大量白色泡沫樣痰，大量痰液在氣道內(nèi)積蓄，進(jìn)一步導(dǎo)致氣道阻力增加，降低肺通氣量；也易導(dǎo)致細(xì)菌大量繁，造成繼發(fā)性感染，導(dǎo)致患者反復(fù)入院治療。

進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，其一，可提高呼吸肌功能，增加呼吸肌活動(dòng)度，提高自身呼吸動(dòng)力，其二，鼓勵(lì)患者進(jìn)行排痰，可促進(jìn)排痰和痰液引流、避免痰液阻塞氣道及細(xì)菌滋生。長(zhǎng)期肺康復(fù)鍛煉，可加強(qiáng)氣體交換率?；颊叻瓮饬枯^前升高后，肺換氣功能隨之改善、也提高了肺功能的相關(guān)指標(biāo)。

臨床證明，王趁趁[5]在73例應(yīng)用肺康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理患者中發(fā)現(xiàn)，其肺功能指標(biāo)在實(shí)施普通護(hù)理及肺康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理較單一實(shí)施普通護(hù)理患者顯著提高，其效果理想，其護(hù)理滿(mǎn)意度更佳。

除此之外，潘虹、熊浪、柏兵梅、楊三春、潘梅英[6]在60例實(shí)施肺康復(fù)鍛煉的患者身上發(fā)現(xiàn)，其治療后，其相關(guān)評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)均有改善，與未實(shí)施肺康復(fù)鍛煉患者組相較，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

上述試驗(yàn)研究較多，但該種方式效果緩慢，需長(zhǎng)期鍛煉，但慢阻肺患者多長(zhǎng)期受到疾病折磨，活動(dòng)耐力下降，難以堅(jiān)持，可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

4 戒煙

煙草中含有大量有害物質(zhì)，目前明確的包括焦油、尼古丁等。正常人氣道擁有上皮細(xì)胞等細(xì)胞，這些物質(zhì)可對(duì)其造成損傷。上述細(xì)胞損傷后，一方面導(dǎo)致氣道自?xún)裟芰档?；另一方面造成氣道杯狀?xì)胞增生，進(jìn)而分泌大量黏液。除此之外，上述有害物質(zhì)還可以刺激副交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)分布的支氣管發(fā)生痙攣、狹窄。而相關(guān)有害物質(zhì)也可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞因炎癥反應(yīng)可分泌相關(guān)物質(zhì)，其中包括蛋白酶等，肺彈力纖維因上述物質(zhì)遭到破壞，肺泡結(jié)構(gòu)引起改變，肺氣腫也因此形成。因此，是慢阻肺患者肺功能恢復(fù)的一大阻礙。

數(shù)據(jù)顯示，徐海峰、孫異峰、林歡[7]根據(jù)135例患者的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙組62例患者常規(guī)治療及肺康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后，其血清C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子明顯高于非吸煙組，而且，長(zhǎng)期吸煙的患者，其肺功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯降低，因此考慮，吸煙可能通過(guò)加重氣道炎癥反應(yīng)、以及削弱T 淋巴細(xì)胞免疫功能等，影響患者肺功能的恢復(fù)，戒煙有助于延緩慢阻肺的發(fā)展及肺功能的恢復(fù)。

不過(guò)，類(lèi)似實(shí)驗(yàn)時(shí)間較長(zhǎng)，而且患者周?chē)h(huán)境因素復(fù)雜，如接觸他人吸煙產(chǎn)生的煙霧、患者自制力差等，上述各式各樣干擾因素中，其中不少因素都可以影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

慢阻肺患者如能在穩(wěn)定期堅(jiān)持上述治療方法，配合藥物治療，從患者主觀(guān)感受來(lái)看，自己每年因該病住院的次數(shù)減少，每次住院治療該病的時(shí)間也較前縮短。從醫(yī)學(xué)客觀(guān)來(lái)講，患者肺功能指標(biāo)較前提高，最終達(dá)到延長(zhǎng)壽命，提高生活治療的目地。而且，隨著社會(huì)發(fā)展，家庭呼吸機(jī)、家庭制氧機(jī)的大量研制、生產(chǎn)，患者方便購(gòu)買(mǎi)，價(jià)格適中，操作簡(jiǎn)單，使用方便，適于患者長(zhǎng)期使用；肺功能鍛煉簡(jiǎn)單易行，方便掌握，無(wú)特殊耗費(fèi)。但目前臨床患者仍主要依賴(lài)于急性發(fā)作期住院治療，對(duì)穩(wěn)定期的治療明顯意識(shí)不夠，尤其單純依賴(lài)于居家吸入性藥物的使用，甚至濫用，部分患者出現(xiàn)呼吸道真菌感染等并發(fā)癥。部分患者長(zhǎng)期吸煙習(xí)慣難以控制，尤其出院之后，無(wú)人約束?；颊呒凹覍俪醮问褂煤粑鼨C(jī)及制氧機(jī)難免不適，出現(xiàn)人機(jī)配合不良，導(dǎo)致依從性不佳?；颊唛L(zhǎng)期受病痛困擾，且需要家屬長(zhǎng)期護(hù)理，導(dǎo)致患者心態(tài)變化，消極治療治療，甚至放棄治療。且此類(lèi)研究患者樣本量少，實(shí)驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程無(wú)法監(jiān)督，難以排除混雜因素。但隨醫(yī)護(hù)人員廣泛進(jìn)行出院宣教，社區(qū)醫(yī)生家庭隨訪(fǎng)的普及，在日后，非藥物治療將在慢阻肺患者穩(wěn)定期的治療中成為主導(dǎo)，也將大大提高該病的預(yù)后。