張虹靖，蔣奕紅

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,廣西 桂林）

0 引言

近年來在加速外科康復(fù)理念的廣泛應(yīng)用與推廣的背景下，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛變得尤為重要，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯則成為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，并得到了廣發(fā)的應(yīng)用和發(fā)展。以往常將患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛作為腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式。雖然患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛有鎮(zhèn)痛效果確切的優(yōu)勢，但其對患者的凝血功能及循環(huán)的穩(wěn)定有一定的要求，且其可能引起運(yùn)動(dòng)阻滯、尿儲留、感染等。阿片類藥物常被用作為患者自控靜鎮(zhèn)痛的主要配制劑，而大劑量靜脈使用阿片類藥物則可能引起呼吸抑制、皮膚瘙癢和精神依賴等一系列副作用。超聲作為一種可視化技術(shù)，無論在穿刺進(jìn)針的方向以及深度上都有很好的引導(dǎo)作用，不僅能夠?qū)⒋┐坛晒β侍岣?，還能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著研究的不斷深入，超聲可視化技術(shù)越來越多的被用于臨床神經(jīng)阻滯中。

1 腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block,RSB）

1.1 解剖

腹直肌位于腹前壁正中線的兩側(cè)，在腹直肌外緣，弓狀線以上，腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌腱膜淺層從腹直肌前方通過，形成腹直肌前鞘；腹內(nèi)斜肌后層與腹橫肌腱膜從腹直肌后方經(jīng)過，形成腹直肌后鞘。T6-T12 脊神經(jīng)腹側(cè)支與L1 脊神經(jīng)前支在經(jīng)過腹直肌后鞘后，向前穿過腹直肌形成前皮支，支配前腹壁皮膚。

1.2 阻滯方法

超聲引導(dǎo)下行RSB 由Willschke 等[1]于2006年首次提出。阻滯方法：將超聲探頭置于臍周掃描，在超聲下可清晰的將皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘分辨出來，甚至還可以看到腹膜和蠕動(dòng)的腸管。采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下找到針尖，將針尖穿刺到目標(biāo)位置即腹直肌與腹直肌后鞘之間，回抽無誤入血管后給藥，藥物會(huì)在腹直肌與腹直肌后鞘之間擴(kuò)散從而阻滯行走于其間的相應(yīng)神經(jīng)起到鎮(zhèn)痛作用。

1.3 臨床應(yīng)用

根據(jù)解剖學(xué)的特點(diǎn)，在臨床上，RSB 主要用于正中線切口的腹部手術(shù)與術(shù)后鎮(zhèn)痛，如剖腹探查術(shù)以及其他的一些需要在正中線做切口的開腹手術(shù)等。

2 腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)

2.1 解剖

側(cè)腹壁的肌肉組織主要有三層，分別是腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，肌肉與肌肉之間由筋膜隔開。T7～L1 脊神經(jīng)腹側(cè)支與L1 脊神經(jīng)前支行走于相應(yīng)肋間隙，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面斜向內(nèi)下走行。因此，如果將局麻藥注射至該平面，則可以阻滯走行于其間的神經(jīng)，從而起到為前腹壁提供鎮(zhèn)痛的作用。

2.2 阻滯方法

雖然TAP 阻滯在2001年就由Rafi[2]等提出，但超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯是Hebbard 等[3]于2007年首次描述的，其方法為：將超聲探頭置于側(cè)腹壁，找到三層低回聲的肌肉組織，從上至下分別為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌。采用平面內(nèi)技術(shù)，將針尖引導(dǎo)至腹外斜肌與腹橫肌之間的筋膜，回抽無血后將局麻藥注射在該平面擴(kuò)散，超聲下可見楔形擴(kuò)散影。

2.3 穿刺入路

經(jīng)過不斷完善，超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯主要發(fā)展為三種經(jīng)典入路方式：（1）肋緣下入路，即沿著肋下緣，將局麻藥注射在腹直肌后鞘和腹橫肌之間；（2）側(cè)入路：將超聲探頭橫置于腋中線，將局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間；（3）后路：進(jìn)針點(diǎn)更靠后，位于腋中線之后，以Petit 三角（是腹部一個(gè)類似于三角形的區(qū)域，其為背闊肌下緣、腹外斜肌的邊緣以及髂嵴所圍成的區(qū)域）為體表標(biāo)志進(jìn)針，將局麻藥注射在腹橫肌起始的筋膜處。不同的穿刺入路所阻滯的范圍有所不同，可根據(jù)不同手術(shù)的切口位置選擇相應(yīng)的穿刺入路。

2.4 臨床應(yīng)用

2.4.1 與全身麻醉復(fù)合應(yīng)用

Kokulu 等[4]將TAPB 用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，全身麻醉復(fù)合TAPB 應(yīng)用能夠顯著減少全身麻醉藥地氟醚的消耗。國外有報(bào)道[5]顯示，對于術(shù)前有多種合并癥的老年患者的開腹手術(shù)，將TAPB 作為全身麻醉的輔助麻醉能夠取得滿意的效果。

2.4.2 與輔助藥混合使用

一項(xiàng)評估超聲引導(dǎo)下使用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定對腹橫肌和腹直肌鞘阻滯對老年高危患者進(jìn)行急診腹部手術(shù)的有效性和安全性的研究表明[6]羅哌卡因復(fù)合右美托咪定可有效促進(jìn)超聲引導(dǎo)下腹橫肌和腹直肌鞘阻滯的作用，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少接受急診腹部手術(shù)的老年高?；颊叩男g(shù)后疼痛。另一項(xiàng)將地塞米松加入羅哌卡因用于下腹部手術(shù)TAP 阻滯的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，地塞米松復(fù)合羅哌卡因能改善TAP 阻滯的鎮(zhèn)痛效果[7]。

2.4.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯被廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，研究[8,9]顯示其不管是在上腹部還是下腹部的手術(shù)中都能為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。還有研究將其用于小兒疝氣手術(shù)中，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能為小兒疝氣手術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[10]。Chesov 等[11]對行疝氣修補(bǔ)術(shù)的病人做了相關(guān)研究，研究結(jié)果顯示，腹橫肌平面阻滯用于疝修補(bǔ)術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡組。國外有研究[12]將連續(xù)雙側(cè)腹橫肌平面阻滯和患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛做比較，其結(jié)果顯示，連續(xù)的雙側(cè)腹橫肌平面阻滯能提供和PCEA 類似的鎮(zhèn)痛效果。

3 腰方肌阻滯（quadratus lumborum block,QLB）

3.1 解剖

腰方肌位于脊柱兩側(cè)，上界通過腱膜纖維附著于第12肋下緣，內(nèi)側(cè)通過小的肌腱附著于L1-L4 橫突上，下界附著于髂腰韌帶和髂嵴內(nèi)緣。腰方肌內(nèi)前方為腰大肌，后方為豎脊?。òǘ嗔鸭『妥铋L肌），外側(cè)為腹壁前肌（包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌）。為了更好的理解腰方肌阻滯的穿刺入路，我們先了解一下圍繞在腰方肌周圍一個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu)，胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TIF）。TIF 上自胸椎下至腰椎，是包裹背部肌肉的筋膜及腱膜的總稱[13]，其對局麻藥的擴(kuò)散有著重要意義[14]。TIF分為3層，分別是前層、中層以及后層。前層一部分在QL 與腰大肌之間，一部分在后腹膜后方，此處即為腹橫筋膜；中層位于豎脊肌與QL 之間；后層在外側(cè)包裹豎肌。

3.2 腰方肌的超聲定位

將超聲探頭放置于患者腋中線水平的肋弓與髂嵴之間，此時(shí)由外向內(nèi)依次分別可見腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層肌肉；將探頭向后緩慢移動(dòng)，追蹤至腹橫肌腱膜，繼續(xù)向后可以看到一個(gè)類似橢圓形的肌肉，其尖端指向腰椎橫突，這就是腰方肌。

3.3 穿刺入路

3.3.1 QLB1

2007年Blanco[15]首次提出后位TAP，發(fā)現(xiàn)藥液能擴(kuò)散到椎旁間隙，不僅能阻滯前腹壁的疼痛，也能阻滯內(nèi)臟痛，比側(cè)入路的TAP 有更好的鎮(zhèn)痛效果。2013年Blanco將后位TAP 正式命名為腰方肌阻滯,并明確了其穿刺點(diǎn)位于腰方肌外側(cè)，腹橫筋膜淺層，即QLB1 型阻滯，又稱外側(cè)路阻滯。

3.3.2 QLB2

Blanco[16]又對QLB1 型阻滯進(jìn)行改良，將藥物注射點(diǎn)定在腰方肌和豎脊肌之間，即QLB2 型阻滯，又稱后路阻滯。與QLB1 相比，QLB2 的穿刺位置較表淺，穿刺針刺入腹腔及腸管的風(fēng)險(xiǎn)較小，安全性更高[17]。

3.3.3 QLB3

有學(xué)者提出[18]腰方肌穿透阻滯，又稱前路阻滯。此法是將局麻藥注射在腰方肌與腰大肌之間，藥物可以沿著胸腰筋膜向椎旁間隙擴(kuò)散,產(chǎn)生更廣泛的作用[17]。

3.3.4 QLB4

QLB4 是將局麻藥注射在QL 內(nèi)，又稱肌肉內(nèi)阻滯。此法是將穿刺針刺入QL 內(nèi)，將局麻藥注入肌肉中并在其內(nèi)擴(kuò)散，此時(shí)整塊QL 及周圍筋膜全部被阻滯。

3.4 臨床應(yīng)用

QLB 自2007年被提出以來，此技術(shù)經(jīng)歷了不斷的發(fā)展與改進(jìn)?，F(xiàn)在QLB 已經(jīng)被廣泛用于各種類型的腹部手術(shù)中，如剖宮產(chǎn)手術(shù)[15,16]、剖腹手術(shù)[19]、腹腔鏡手術(shù)[20]。此技術(shù)不僅用于成人，也應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)[21,22]。

4 結(jié)語

腹部手術(shù)術(shù)后很大一部分疼痛來自切口痛，若疼痛不能得到有效的控制，會(huì)增加全身氧耗量，增加心臟負(fù)荷，引起肺功能降低，導(dǎo)致肺不張和肺部其他并發(fā)癥，減少胃腸蠕動(dòng)，觸發(fā)深靜脈血栓甚至肺栓塞，抑制體液和細(xì)胞免疫，還可導(dǎo)致焦慮、抑郁以及睡眠障礙等一系列不良后果，對患者術(shù)后康復(fù)非常不利，若術(shù)后疼痛控制不佳甚至?xí)l(fā)展為慢性疼痛。大量研究顯示腰腹部肌間隙阻滯能為腹部手術(shù)在術(shù)中及術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛效果，近年來，超聲引導(dǎo)下腰腹部肌間隙阻滯更是成為一種重要的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛模式，且其與硬膜外阻滯、椎旁阻滯相比較，具有安全、有效、簡單易學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，但目前根據(jù)不同位置的手術(shù)切口選擇何種入路作為最佳方式進(jìn)行腹壁神經(jīng)阻滯以及局麻藥的最佳濃度和劑量以及作用時(shí)長仍需進(jìn)一步研究。