廣東省東莞市中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院（523110）賴寶添 夏曉芹 張志剛 張家杰 許瑤

早產(chǎn)兒指的是沒有足月即分娩出生的嬰兒，由于身體各組織系統(tǒng)沒有發(fā)育完全，對外界環(huán)境難以順利適應(yīng)，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。在早產(chǎn)兒的搶救中，對輸液通道快速建立，是最為重要的[1]。臍靜脈置管的方法在早產(chǎn)兒中比較常用，不良反應(yīng)較少，對早產(chǎn)兒預(yù)后改善較為有利。臍動脈置管也有較高的應(yīng)用價值，能夠?yàn)樵绠a(chǎn)兒病情監(jiān)測和治療提供更大的便利。而目前關(guān)于兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，相關(guān)研究較少，應(yīng)用效果也有待考證?；诖?，本文選擇2016年9月～2018年9月醫(yī)院接收的早產(chǎn)兒60例，研究了臍靜脈置管聯(lián)合臍動脈置管在早產(chǎn)兒中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月～2018年9月醫(yī)院接收的早產(chǎn)兒60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男16例，女14例，胎齡28～34周，平均胎齡（31.3±1.4）周；觀察組中男18例，女12例，胎齡28～33周，平均胎齡（31.0±1.5）周。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較，均無顯著差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡均在35周以下，符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有明確的置管指征，家屬對本研究知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并活動性出血的患兒，合并臍部感染的患兒，合并其他嚴(yán)重先天性功能不全的或先天性畸形的患兒。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采取單獨(dú)臍靜脈置管，將早產(chǎn)兒在輻射臺平放，四肢固定好，常規(guī)心電監(jiān)測。對臍帶殘端和周圍皮膚進(jìn)行消毒，留2～3cm臍帶，保持?jǐn)喽似秸?，使臍部血管充分暴露[2]。靜脈為扁平者，導(dǎo)管使用3U/ml的肝素生理鹽水充盈，向患兒身體右側(cè)略偏，緩慢插入到制定深度，導(dǎo)管插入深度以患兒體重×1.5＋5.6cm計算，再加上臍根部距離。回抽血流，觀察是否通暢，如果感到阻力較大，可退出2～3cm重新旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，確保導(dǎo)管插入順利到達(dá)。完成插管之后，使用絲線在臍根位置打結(jié)，防止導(dǎo)管位置移動。在導(dǎo)管與臍帶斷端相距1～1.5cm的位置打結(jié)，將導(dǎo)管兩端的絲線，采取正反兩面環(huán)形打結(jié)的方式。使用5ml空針管抽吸后縫扎，線扎力度按照抽吸暢通程度決定。常規(guī)消毒后，用無菌紗布覆蓋，在腹壁上固定牢固，與輸液器連接。通過X線檢查，對插管位置進(jìn)行觀察，目標(biāo)位置為膈上0.5～1cm。如果插管深度過深，緩慢拔出到合適的長度[3]。如果插入深度不足，不能繼續(xù)插入，將導(dǎo)管拔出至肝區(qū)以下血管，X線定位在肝影下。要注意無菌操作，防止發(fā)生感染。

1.2.2 觀察組 觀察組采取臍靜脈置管聯(lián)合臍動脈置管，在對照組操作的基礎(chǔ)上，確定臍動脈位置，緩慢旋轉(zhuǎn)插入導(dǎo)管，在到達(dá)臍動脈適當(dāng)長度后（首選臍動脈高位置管，公式為：高度（cm）＝出生體重（kg）×3+9，低位置管公式為：高度（cm）＝出生體重（kg）＋7，上述公式計算出的高度還應(yīng)加上臍帶根部的長度），輕輕回抽，確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入動脈當(dāng)中，對導(dǎo)管縫合固定。采用床旁X線檢查，對導(dǎo)管位置進(jìn)行確認(rèn)。完成操作后，用輸液器連接，使用0.5U/ml的肝素生理鹽水，按照1.0～1.5ml/h的速度，持續(xù)輸注，確保管道通暢[4]。對患兒生命體征、雙下肢膚色皮溫等進(jìn)行觀察，同時對插管時間、保留時間做好記錄。置管后，采用橋式固定方法，確保妥善固定。每24h更換一次輸液系統(tǒng)，避免感染，對三通接頭、肝素帽進(jìn)行消毒，確保臍部干燥，對臍根部隨時觀察，避免出現(xiàn)感染情況。臍靜脈插管保持1ml/h以上的輸液速度，如果是極低體重初生兒，可以采用0.5ml/h的輸液速度。臍動脈插管后，使用0.5U/ml的肝素生理鹽水，按照0.5～1.0ml/h的速度持續(xù)微量泵入，避免導(dǎo)管堵塞。對皮膚顏色進(jìn)行觀察，臍動脈置管后，主要對患兒臀部、雙下肢的皮膚色澤和皮紋，以及動脈搏動情況進(jìn)行觀察[5]。注意避免空氣栓塞，在靜脈注射中，避免存在血凝塊或空氣，輸液時避免空氣進(jìn)入，擰緊各個鏈接系統(tǒng)。每次輸液或抽血操作后，要對膠布粘貼情況進(jìn)行檢查，確認(rèn)各項(xiàng)標(biāo)記和導(dǎo)管外露長度。對拔管指征嚴(yán)密監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)患兒臀部、雙下肢出現(xiàn)發(fā)紺或發(fā)白，臍靜脈置管位置過深，導(dǎo)管堵塞處理后沒有解決的，需要盡早拔管。此外，患兒病情穩(wěn)定，導(dǎo)管留置期限已到，或是病情明顯緩解后，也應(yīng)及時拔管。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組的導(dǎo)管留置時間和并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括脫管、臍滲血，臍部紅腫、導(dǎo)管堵塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料和計數(shù)資料分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和數(shù)或率的形式代表，用t和卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管留置時間的比較 觀察組導(dǎo)管留置時間（7.53±1.49）d，對照組導(dǎo)管留置時間（7.17±1.78）d，無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥情況的比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

早產(chǎn)兒由于孕周不足，身體各個組織器官沒有發(fā)育完全，因此往往需要采取臍靜脈置管輔助治療。具體可采取單獨(dú)臍靜脈置管或臍靜脈置管聯(lián)合臍動脈置管的方式。本文研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管留置時間（7.53±1.49）d，對照組導(dǎo)管留置時間（7.17±1.78）d，無顯著差異（P＞0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，無顯著差異（P＞0.05）。由此可見，采取聯(lián)合置管的方式，相比于單獨(dú)置管，不會導(dǎo)致導(dǎo)管留置時間縮短，也不會明顯增加并發(fā)癥，有效性和安全性較為理想。而且，聯(lián)合置管能夠有效避免反復(fù)穿刺對患兒造成的痛苦，操作也比較方便快捷，能夠使搶救成功率提高，節(jié)省醫(yī)療資源，具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價值[6]。

早產(chǎn)兒在剛剛脫離母體的時候，血壓、體溫都處于相對較低的水平，由于外周血管代償性收縮，會引起外周循環(huán)情況不佳，外周靜脈充盈情況不理想，建立靜脈通道難度較大。由于早產(chǎn)兒外周靜脈表淺，血管壁厚度較小，進(jìn)而使用常規(guī)靜脈留置針，難以維持長時間置管，需要頻繁的反復(fù)穿刺。而相比之下，臍靜脈管徑比較大，能夠滿足中心靜脈壓監(jiān)測、血液置換、藥物輸注、靜脈營養(yǎng)等方面的需求。對于患兒需要血管造影、快速換血、血?dú)獗O(jiān)測等頻繁操作，以往通常是選擇橈動脈或足背動脈穿刺采血。但是早產(chǎn)兒或低出生體重兒，由于皮下脂肪不夠豐滿，動脈比較淺表，無法妥善固定針頭，操作難度大大增加。如果反復(fù)穿刺，將破壞血管和周圍組織，并且動脈穿刺還會對患兒造成較大的痛苦。因此，可以采用其動脈穿刺的方法，對常規(guī)動脈穿刺加以替代，滿足相應(yīng)的治療操作和指標(biāo)監(jiān)測需求，使早產(chǎn)兒搶救成功率增加，患兒痛苦也能減少。臍靜脈與臍動脈聯(lián)合置管的方式，能夠使患兒PICC一次穿刺成功率得到提高。早產(chǎn)兒由于胃腸道功能沒有發(fā)育完全，需要長期靜脈營養(yǎng)和藥物輸注。而早產(chǎn)兒皮膚水腫，外周循環(huán)情況不良，血管壁薄，具有較高通透性，因而常規(guī)PICC置管比較困難。臍帶連接胎兒臍部和胎盤，含有臍靜脈1條和臍動脈2條。血管更容易辨認(rèn)，能夠降低置管操作難度，從而提高穿刺成功率。不過，臍靜脈與臍動脈置管，也屬于侵入性操作，具有一定的風(fēng)險，需要和家屬提前溝通。

綜上所述，在早產(chǎn)兒的臨床治療中，聯(lián)合置管相比于單獨(dú)置管，不會縮短導(dǎo)管留置時間，也不會增加并發(fā)癥，但可以避免反復(fù)穿刺對患兒造成的痛苦，同時操作方便快捷，搶救成功率高，具有較高的臨床價值。