魏芳，李武芬，李儀秀

(1.武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院 外三科二病區(qū)，安徽 合肥； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥)

0 引言

糖尿病是一種終身性疾病，2010年我國有11.6%成人患有糖尿病[1]。出院后二次住院率達(dá)26%，而87%為計(jì)劃外再住院[2]。多次住院增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有193個國家在2010年人均為糖尿病支出占健康總開支12%[3]。微信及微信公眾號是騰訊公司張小龍團(tuán)隊(duì)于2011、2012年推出的免費(fèi)應(yīng)用程序，是一個通過互聯(lián)網(wǎng)以一種語音發(fā)送語音呼叫、文本消息、照片和文字的通信平臺，支持群聊，僅需連接網(wǎng)絡(luò)消耗少量流量，與其他通訊工具相比可謂經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。大部分智能手機(jī)都可使用。截至2015年9月30日：騰訊公司每月微信活躍用戶達(dá)到6.50億，擁有超過1000萬微信公眾帳號，一躍成為國內(nèi)具有強(qiáng)大影響力的網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)布平臺和亞洲擁有最多客戶群體的通訊軟件[4]。微信平臺、微信公眾號也在醫(yī)療領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[5-6]。由于其不受時間、空間的限制，可隨時互動，為醫(yī)患、護(hù)患和患患之間的溝通架起了橋梁?；颊卟恍桦x家即可了解糖尿病教育知識。為糖尿病延續(xù)護(hù)理提供了簡便易行的方法，有利于出院患者病情控制，提高了自我護(hù)理能力、認(rèn)知水平等[7]。作者總結(jié)了基于微信平臺的糖尿病延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀、方法、效果評價及存在的問題，旨在對基于微信平臺應(yīng)用于糖尿病延續(xù)護(hù)理提供幫助。

1 基于微信平臺應(yīng)用于糖尿病延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀

賓夕法尼亞大學(xué)于1947年提出了延續(xù)護(hù)理，它強(qiáng)調(diào)治療和護(hù)理應(yīng)隨著患者回歸家庭和社區(qū)相應(yīng)進(jìn)行延伸。美國老年協(xié)會將其定義為使用一系列的措施，使患者在相同健康照顧場所(如醫(yī)院的不同病區(qū))和不同的健康照顧場所(如從醫(yī)院到家庭)受到不同層次的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性的照顧，主要指醫(yī)院與家庭之間的連續(xù)性，出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、隨訪與溝通在出院時由醫(yī)院制定[8]。其核心要素強(qiáng)調(diào)了“協(xié)調(diào)”與“連接一致”。以前的后續(xù)護(hù)理模式包括家庭隨訪[9]、電話隨訪[10]及“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元護(hù)理模式[11]等，每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，家庭隨訪可直接面對面進(jìn)行護(hù)理，但受時間限制，成本較高。電話隨訪節(jié)約人力物力，但缺乏教育的趣味性，不能進(jìn)行有效的交流互動?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”三元健康照護(hù)模式存在社區(qū)護(hù)士相關(guān)知識培訓(xùn)不夠、干預(yù)措施執(zhí)行不到位等問題，導(dǎo)致出院后延續(xù)護(hù)理效果差。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的飛躍發(fā)展和智能手機(jī)的普遍使用，較早將微信平臺應(yīng)用于糖尿病延續(xù)護(hù)理的是李菲[12]等團(tuán)隊(duì)，通過觀察兩組初診患者糖尿病有關(guān)知識掌握程度、自護(hù)能力及血糖、糖化血紅蛋白等，結(jié)果顯示基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理組效果較好。

2 基于微信平臺應(yīng)用于糖尿病延續(xù)護(hù)理的方法和內(nèi)容

綜合相關(guān)文獻(xiàn)[13-18]，方法主要包括以下幾方面：

2.1 建立微信延續(xù)護(hù)理小組

制定《微信操作規(guī)章制度》《微信延續(xù)小組人員職責(zé)》，建立微信延續(xù)護(hù)理小組。由一名醫(yī)生及數(shù)名護(hù)士組成，要求小組成員具有良好的溝通能力和糖尿病延續(xù)護(hù)理?？浦R，掌握微信的各項(xiàng)操作功能。由護(hù)士長考核合格后上崗。

2.2 建立微信公眾號

小組成員申請微信公眾號，在患者出院前邀請加入微信群，以方便提供相關(guān)?？浦R，用于醫(yī)患、護(hù)患、護(hù)護(hù)、患患之間的交流等。

2.3 聯(lián)系病人

在部門手冊上打印微信公眾號和二維碼，患者在院時由小組成員指導(dǎo)手機(jī)掃描進(jìn)入公眾號，加入群聊，正確使用。

2.4 發(fā)送糖尿病知識

微信延續(xù)護(hù)理小組撰寫糖尿病相關(guān)知識，一周發(fā)送一次，如有必要，可隨時發(fā)送，包括文字、語音、視頻、照片等，包括：①飲食：包括居家飲食措施執(zhí)行情況，旅行、聚會等飲食注意事項(xiàng)等。②運(yùn)動：強(qiáng)調(diào)有氧運(yùn)動的重要性，制定運(yùn)動方案，并監(jiān)測執(zhí)行情況。③血糖監(jiān)測：定期監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白等。告知低血糖的預(yù)防及處理方法。如發(fā)生低血糖幫助了解原因，具體指導(dǎo)。④藥物：按醫(yī)囑用藥，發(fā)送各種口服藥的用藥方法和正確的胰島素注射技術(shù)。⑤足部護(hù)理：糖尿病足的預(yù)防大于治療。引導(dǎo)正確選擇鞋襪類、修剪指趾甲，并在睡前檢查腳部。⑥定期復(fù)查：發(fā)送復(fù)查溫馨提示，幫助患者分析檢查結(jié)果。有專題講座時群內(nèi)通知。⑦心理疏導(dǎo)。

2.5 管理

小組成員24小時電話在線，每天在公眾號群聊30分鐘，提供相關(guān)指導(dǎo)。每周日組織患者參加一次主體討論，并將血糖監(jiān)測結(jié)果上傳至微信平臺，小組護(hù)士統(tǒng)計(jì)分析，必要時給予指導(dǎo)。對30天未在群聊中出現(xiàn)聊天記錄的患者，及時電話聯(lián)系查找原因并鼓勵積極參加群聊。

3 基于微信平臺應(yīng)用于糖尿病延續(xù)護(hù)理的效果評價

3.1 提高自我管理能力

糖尿病自我管理指糖尿病患者自我管理過程中的一組日常行為，包括定期監(jiān)測血糖、加強(qiáng)飲食管理、積極鍛煉、根據(jù)醫(yī)生的建議服藥、足部護(hù)理、血糖異常的處理。糖尿病患者保持血糖長期穩(wěn)定有賴于自我管理能力的提高。李樹芬等[19]通過研究260例糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀，得出患者自我管理能力差，總體平均評分為(60.21±10.53)分。對新診斷糖尿病患者出院后利用微信進(jìn)行延續(xù)護(hù)理3個月，復(fù)查時微信組患者自我管理水平優(yōu)于對照組，P＜0.05，提高了患者知識水平和依從性[14]。劉冬梅等[15]的研究證實(shí)，對出院后糖尿病患者利用微信實(shí)施延續(xù)護(hù)理，患者將接收到的信息運(yùn)用到日常生活護(hù)理中，并實(shí)時提出問題和討論，改善患者的健康行為和自我保健水平。與康爍等[16]的研究結(jié)果一致。微信通過文字、視頻、語音等形式多樣的傳播方式發(fā)送飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測等方面的糖尿病知識，讓出院患者在家中及時的接受專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助，不斷提高自我管理水平。

3.2 促進(jìn)血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)

糖尿病治療的基本原則是將血糖水平控制在合理的范圍內(nèi)?；颊咄蛟黾咏?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、害怕疼痛、認(rèn)知水平差等原因難以堅(jiān)持定期進(jìn)行血糖監(jiān)測。定期血糖監(jiān)測的2型糖尿病患者僅為34.31%[20]。血糖達(dá)標(biāo)率僅為20.4%[21]。糖化血紅蛋白是反映了過去8-12周的平均血糖水平[22]。是評價血糖控制水平的金指標(biāo)。UKPDS調(diào)查結(jié)果顯示：HbA1C每降低1%，心梗風(fēng)險(xiǎn)將降低14%，微血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低37%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低12%[23]。而隨著血糖監(jiān)測依從性下降，HbA1C呈現(xiàn)上升趨勢[24]。陳愛和[17]研究顯示：通過微信延續(xù)護(hù)理小組干預(yù)6個月后，觀察組自我血糖監(jiān)測率為83.33%，對照組為40%。兩組空腹血糖、HbA1C干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。陳淑英[18]對出院后患者利用微信平臺進(jìn)行隨訪、發(fā)送視頻、復(fù)查提醒和專題講座通知，制定個體化的飲食運(yùn)動方案，與患者形成了有效溝通，促進(jìn)了血糖和HbA1C的達(dá)標(biāo)。近年來，糖尿病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，農(nóng)村和城市中18-44歲糖尿病患病率分別達(dá)1.95%和2.96%[25]。中青年糖尿病患者忙于工作、學(xué)業(yè)，無法按照醫(yī)囑堅(jiān)持服藥、定期復(fù)查、控制飲食等。陳曉茶等[26]將微信平臺應(yīng)用于青年2型糖尿病患者的延續(xù)護(hù)理后，觀察組HbA1C達(dá)標(biāo)率93.9%，對照組HbA1C達(dá)標(biāo)率73.3%，而HbA1C達(dá)標(biāo)有利于良好控制血糖并鞏固了在醫(yī)院內(nèi)的治療效果。

3.3 改善焦慮

糖尿病患者常伴有煩躁、焦慮等負(fù)面情緒[27]。2型糖尿病患者焦慮的發(fā)生率為56.28%，伴有焦慮癥狀的患者HbA1C達(dá)標(biāo)率為17.90%，不伴有焦慮癥狀的患者達(dá)標(biāo)率為25.65%，在重、中、輕和沒有焦慮患者中，血糖達(dá)標(biāo)比例依次為0.00%、15.18%、18.96%和25.65%，提示T2DM患者HbA1C、血糖達(dá)標(biāo)率與焦慮狀態(tài)程度成正相關(guān)[28]。通過微信，可定期發(fā)送心理疏導(dǎo)知識，改善患者的負(fù)性情緒，改善焦慮狀態(tài)[17]。孫雪蓉[14]將微信應(yīng)用于初診糖尿病患者延續(xù)護(hù)理后，使用綜合性醫(yī)院焦慮亞量表進(jìn)行評分，復(fù)查時試驗(yàn)組患者測評優(yōu)于對照組(P＜0.05)。值得臨床推廣。

4 基于微信平臺應(yīng)用于糖尿病延續(xù)護(hù)理存在的問題

4.1 缺乏多學(xué)科協(xié)作及財(cái)政補(bǔ)助

延續(xù)護(hù)理實(shí)施以護(hù)士為主，醫(yī)生參與率低，其他學(xué)科如營養(yǎng)師、康復(fù)師參與率更低，缺乏多學(xué)科的協(xié)作，護(hù)士通過定期發(fā)送飲食、心理、藥物、監(jiān)測等知識解決患者需求的專業(yè)性較差，對于患者提出的問題，不能完全給予專業(yè)答案，影響滿意度和治療效果。醫(yī)護(hù)人員24小時開通手機(jī)，增加了醫(yī)源性壓力和工作量，尚沒有合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和鼓勵，希望有關(guān)部門建立相關(guān)法律制度和補(bǔ)償機(jī)制，如納入醫(yī)保范圍等，以利于工作的持續(xù)開展，提高工作質(zhì)量。

4.2 侵犯文章版權(quán)風(fēng)險(xiǎn)

《伯爾尼公約》第2條第1款規(guī)定，“演講、講課、講道和其他相同性質(zhì)作品”是版權(quán)法保護(hù)的對象。近年來，時有媒體報(bào)道因微信轉(zhuǎn)載文章引發(fā)版權(quán)糾紛。2014年10月到2015年9月，微信平臺收到220，000起針對公眾號的投訴(包括版權(quán)投訴13，000件)，版權(quán)投訴比率高達(dá)60%[29]。丁香園因發(fā)送《中華外科雜志》文章時未標(biāo)明出處而致歉[30]。目前，侵權(quán)形式[29]包括：(1)侵害他人商標(biāo)權(quán)。(2)侵害他人專利權(quán)。(3)侵害他人著作權(quán)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)“著作權(quán)法”的相關(guān)規(guī)定利用微信轉(zhuǎn)載其他人文章或圖片，以免侵權(quán)。

5 小結(jié)

5.1 微信平臺因其“傳播速度快、信息量大、形式多樣”這些優(yōu)勢，已成為現(xiàn)階段最重要的知識產(chǎn)權(quán)傳播媒介及渠道之一。為護(hù)理工作的開展提供了新的模式和路徑。我國的延續(xù)護(hù)理處于萌芽階段[31]。基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理操作簡單，病人及家屬可以通過微信公眾號和朋友圈隨時反復(fù)閱讀和觀看,有利于知識的內(nèi)化吸收。彌補(bǔ)了出院宣教時間倉促的不足，通過群聊可對患者進(jìn)行動態(tài)、持續(xù)的觀察和指導(dǎo)，了解患者居家康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)患者潛在和現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素，擴(kuò)展了延續(xù)護(hù)理的方法和深度。

5.2 在2015年7月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》中, 鼓勵互聯(lián)網(wǎng)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺，將“互聯(lián)網(wǎng)+益民服務(wù)”作為關(guān)鍵內(nèi)容之一，充分利用互聯(lián)網(wǎng)等傳播媒介，整合各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源,提高對重大疾病的防控能力。在國家和政府的關(guān)注以及醫(yī)務(wù)人員的不斷努力下，基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理也將進(jìn)入快速發(fā)展階段。