高林，胡蘭

（湄潭縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，貴州 湄潭 564100）

0 引言

微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科于1911 年的第一例腹腔鏡腎切除術(shù)得到發(fā)展，較開放手術(shù)，患者的死亡率顯著降低，但是也需要3-4 個孔來進行手術(shù)，同時，器官損傷、感染、疝、出血等風險因每個孔而增加[1]。各位外科醫(yī)生追求降低疼痛和減少創(chuàng)傷，NOTES 隨著先進手術(shù)設(shè)備的問世和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展而出現(xiàn)，將這一目標實現(xiàn)了。

1 NOTES 概念

NOTES 的治療工具為軟式內(nèi)鏡，無需皮膚切口，以膀胱、陰道、胃等自然腔道為切口進入腹腔進行手術(shù)[2]。NOTES 體表無切口，結(jié)合并優(yōu)化了腹腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)，將“無疤痕外科”實現(xiàn)了，此種方式的主要特點為腹部沒有手術(shù)遺留的疤痕，防止腹部手術(shù)切口很多的并發(fā)癥，如切口疝、疼痛等，減輕因手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，術(shù)后美容效果較好[3]。成為推進NOTESE 的動力。

2 NOTES 發(fā)展歷程

1944 年WILLK 首次提出經(jīng)人體自然腔道實施手術(shù)的設(shè)想，2004 年Kalloo 進行實驗將豬作為動物模型，第一次證實內(nèi)鏡通過胃途徑進行腹腔探查和肝活檢術(shù)的可行性。第25 屆國際腔內(nèi)泌尿外科大會2007 年在墨西哥坎昆舉行，由泌尿外科學界16 名泌尿外科專家組建的“NOTES 泌尿外科工作組”正式成立。這一操作具有非常重要的意義，如泌尿外科NOTESE 標準用語、手術(shù)分類、操作指南等一系類工作的制定中；NOTES 的應(yīng)用于研究的學術(shù)組織起到規(guī)范和促進的作用。在杭州，2008 年12 月12-14 日首次舉行的NOTES 高峰論壇中，中國NOTES俱樂部成立，將NOTES在我國的研究序幕拉開[4]。

3 NOTES 應(yīng)用泌尿外科領(lǐng)域

3.1 NOTES 手術(shù)分類。NOTES 因入路不同可分為經(jīng)食管、經(jīng)膀胱、經(jīng)陰道、經(jīng)結(jié)腸、經(jīng)胃內(nèi)鏡手術(shù)[5]。有關(guān)人員對2007 年世界腔鏡、歐洲泌尿外科聯(lián)盟、美國泌尿外科聯(lián)盟有關(guān)年會的論文摘要進行了研究，指出多通道入路在復雜手術(shù)中的必要性[6]。他們按照是否建立輔助經(jīng)皮通道對NOTES 進行分類，分為完全NOTES 和混合NOTES。①完全NOTES 要求不組建任何經(jīng)過腹壁的輔助通道。按照自然腔道建立的數(shù)量和和種類不同，分為多自然通道結(jié)合內(nèi)鏡手術(shù)和單一自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)。②混合NOTES 指通過經(jīng)皮建立輔助工作通道，但是在自然腔道中完成主要操作。

3.2 動物實驗研究。最先報道行腹腔鏡腎切除術(shù)是以豬為模型通過陰道實施的。后來，Lma 等同樣將豬作為模型，經(jīng)膀胱和胃聯(lián)合進行腎切除術(shù)，證實了此操作可行性，通過建立雙通道將2 例左腎切除術(shù)和4 例右腎切除術(shù)成功完成。外國學者聯(lián)合經(jīng)陰道和經(jīng)胃實施腎切除術(shù)在豬模型上。但是因內(nèi)鏡本身的缺點，導致空間定位難度大，通過與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用后，將內(nèi)鏡的操作水平顯著提高。有關(guān)報道，對10 例犬為模型實施腎切除術(shù)采取混合NOTES和標準腹腔鏡聯(lián)合完成。各種新設(shè)備和新技術(shù)不斷產(chǎn)生，有關(guān)學者2007 年進行多腔手術(shù)平臺?，F(xiàn)階段，機器人輔助技術(shù)在泌尿外科被應(yīng)用，根據(jù)相關(guān)報道，將豬作為模型，使用單通道機器人輔助，并聯(lián)合經(jīng)結(jié)腸和經(jīng)陰道方式進行NOTES 腎切除術(shù)。后來對30只豬進行經(jīng)陰道NOTES 手術(shù)采用機器人Davinci 系統(tǒng)完成。因NOTES 工作通道唯一且狹小，光束與器械基本處于同軸狀態(tài)，對術(shù)者空間定位的能力產(chǎn)生一定影響，從而使手術(shù)效率降低、手術(shù)時間延長。研究人員將磁錨定導航系統(tǒng)應(yīng)用于2 頭豬模型中，將經(jīng)陰道腎切除術(shù)完成。2009 年報道經(jīng)胃且以豬為模型完成腎部份切除術(shù)，切除左上極使用銩激光，說明銩激光具有止血功效。有關(guān)報道了完成了混合經(jīng)陰道腹膜后將腎切除的手術(shù)，并且從動物模型過渡至尸體。目前，NOTES 的研究在國內(nèi)也在進行。中國NOTESCLUB 在2008年10 月成立，組長為李兆申教授。國內(nèi)NOTES 研究中，長海醫(yī)院處在領(lǐng)先地位，首先建立內(nèi)鏡技術(shù)研究室，指定人員進行NOTES 研究。2008 年12 月孫穎浩等經(jīng)胃和膀胱通道成功完成了豬為模型的腎臟活檢術(shù)[7-8]。

4 NOTES 在泌尿外科的臨床應(yīng)用

4.1 腎切除術(shù)。布蘭科等研究人員在2007 年為1 例右腎無功能的患者成功實施經(jīng)腹部與經(jīng)陰道聯(lián)合入路的NOTES 腎切除術(shù)，盡管此次手術(shù)使用NOTES 的名字，但是陰道僅為放置內(nèi)鏡，并不能稱之為真正的NOTES 手術(shù)。Kaouk 等研究人員在2009 年為1 例右腎萎縮患者成功的進行了NOTES 腎切除術(shù)，入路位置為經(jīng)臍和陰道，但是缺乏手術(shù)指征把握和患者選擇方面的經(jīng)驗，手術(shù)經(jīng)陰道完成，然而，患者進行過雙側(cè)附件和子宮切除術(shù)，術(shù)中看到盆腔粘連，所以手術(shù)人員經(jīng)臍組建了輔助通道，此操作的目的是①為觀察經(jīng)陰道放置的手術(shù)通道位置是否正確，通過借助腹腔鏡進行觀察；②使粘連的腹腔內(nèi)組織得到松懈；③通過在腎門結(jié)構(gòu)處理時來放置器械。從而淺拉深結(jié)腸。有關(guān)研究指出，手術(shù)入路和手術(shù)器械是影響NOTES 普遍應(yīng)用的主要問題，現(xiàn)階段以內(nèi)鏡器械和傳統(tǒng)腹腔鏡為手術(shù)常用的器械，在抓取組織的穩(wěn)定性、操作的靈活性、提供圖像的質(zhì)量等方面，效果都不是特別好，手術(shù)操作者在使用以上器械進行有關(guān)操作時，疲勞的情況極易出現(xiàn)。除此之外，閉合安全切口和選擇入路為常見問題，也有很多的新問題，如完成經(jīng)陰道入路手術(shù)后容易出現(xiàn)的陰道血腫和性交困難等問題也應(yīng)提高重視度。同一時間，Kaouk 等為1 例右腎萎縮患者采用NOTES腎切除手術(shù)，而手術(shù)入路為完全經(jīng)陰道，手術(shù)間三腔手術(shù)通道經(jīng)陰道放置入內(nèi)，分別在每個腔道防止剪刀、加長抓鉗、腹腔內(nèi)鏡，因為此患者并沒有進行過任何腹部手術(shù)，手術(shù)經(jīng)陰道全部順利完成[9-10]。

4.2 前列腺切除術(shù)。漢弗萊斯等在2008 年于4 具男性尸體上實驗性的使用鈥激光和電切鏡完成經(jīng)尿道、不采取任何腹部輔助通道切除前列前手術(shù)(不是TURP 手術(shù))，繼而將“完全經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下切除前列腺”的概念提出來，手術(shù)全程既全部鏡尿道完成，同時將雙側(cè)的神經(jīng)血管束全部保留。主要說明的是，現(xiàn)階段在泌尿外科普遍進行的經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)、尿道手術(shù)、膀胱手術(shù)、前列腺手術(shù)，盡管都是經(jīng)自然腔道完成，但是都沒有盡管穿刺或切口進入臨近的體腔，所以，并不屬于NOTES 手術(shù)。

5 NOTES 展望

NOTES 作為全新技術(shù)，患者的安全性才是最重要的。雖然對于NOTES 的發(fā)展前景各位學者意見不同，但是新技術(shù)發(fā)展成熟必須經(jīng)歷的過程，如同腹腔鏡的發(fā)展一樣。所以，隨著技術(shù)和進步，NOTES 會逐漸趨于成熟。