程峰 陳鑫 方晨燕 孫海燕

子宮內(nèi)膜癌是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率有逐漸升高的趨勢，在美國等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家已處于婦科惡性腫瘤的首位，這與人口老齡化及肥胖人數(shù)增多密切相關(guān)[1-3]。所幸的是，大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者早期即可出現(xiàn)陰道異常出血等典型癥狀而得以診斷，約75%的患者在初次確診時(shí)病灶局限于子宮[4]。手術(shù)是早期子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法。目前臨床多主張采取全面分期手術(shù)以獲得準(zhǔn)確分期、判斷預(yù)后，手術(shù)切除范圍除全子宮、雙附件外，還包括雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌主要的轉(zhuǎn)移途徑，文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率為5%～20%[5]。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。然而，臨床對于子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)切除的意義及范圍仍存在爭議?；诖?，本研究通過回顧子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，分析影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年7月至2018年12月在本院婦瘤外科接受全面分期手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者520例?；颊呔?jīng)病理學(xué)檢查確診子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)治療前均未接受放療、化療或其他治療，且未合并其他部位腫瘤?；颊吣挲g 29～83（55.3±8.4）歲；臨床病理特征見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 520例子宮內(nèi)膜癌患者臨床病理特征比較

1.2 方法 患者手術(shù)方式采用全子宮切除＋雙附件切除＋盆腔淋巴結(jié)切除＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，盆腔淋巴結(jié)切除范圍：自髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處上2～3 cm處切除髂總血管表面的髂總淋巴結(jié)，向下切除至旋髂深靜脈橫跨髂外動(dòng)脈處表面的腹股溝深淋巴結(jié)，外界至髂腰肌表面，內(nèi)側(cè)界為髂內(nèi)動(dòng)脈，底部達(dá)閉孔窩。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除范圍：上界為腎血管水平，下界為腹主動(dòng)脈旁分叉處。術(shù)后根據(jù)病理分期和高危因素，結(jié)合患者一般狀況給予輔助治療，包括放療、化療、內(nèi)分泌治療或聯(lián)合輔助治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各病理類型子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況520例患者中，子宮內(nèi)膜樣癌415例，占79.8%；腫瘤局限于子宮者（Ⅰ+Ⅱ期）433例，占83.2%；淋巴結(jié)陽性者61例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.7%；盆腔淋巴結(jié)陽性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性20例，盆腔淋巴結(jié)陽性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性29例，盆腔淋巴結(jié)陰性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性12例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中67.2%（41/61）存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。盆腔淋巴結(jié)陽性者多數(shù)伴有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（59.2%，29/49），腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者大多數(shù)存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（70.7%，29/41）。病理類型為子宮內(nèi)膜樣癌者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.5%（27/415），而非子宮內(nèi)膜樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32.4%（34/105），其中漿液性癌淋巴結(jié)陽性率高達(dá)50%（13/26），各病理類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見表2。

表2 各病理類型子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

2.2 子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤大小、病理類型、脈管瘤栓、宮頸間質(zhì)受侵、浸潤深度、腹水細(xì)胞學(xué)及CA125水平是子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，深肌層浸潤、脈管瘤栓、宮頸間質(zhì)受侵、CA125升高是子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表3。

表3 子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析

3 討論

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除的意義主要是切除可能存在的轉(zhuǎn)移病灶，明確腫瘤的分期，指導(dǎo)輔助治療，評(píng)估及改善患者預(yù)后。但是，早期低危型子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，切除淋巴結(jié)可能對改善預(yù)后沒有明顯益處，反而帶來相應(yīng)的并發(fā)癥，如血管神經(jīng)損傷、靜脈血栓、淋巴囊腫形成、下肢淋巴水腫、乳糜漏等，從而影響患者生存質(zhì)量。因此，學(xué)界對子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究。

本研究結(jié)果顯示76例患者腫瘤大小≤2 cm，侵及淺肌層，G1～2的子宮內(nèi)膜樣癌，無一例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。66例病灶局限于內(nèi)膜層的子宮內(nèi)膜癌，僅1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其病理類型為漿液性癌。56例局限于內(nèi)膜層的子宮內(nèi)膜樣癌，無論腫瘤大小、分級(jí)，均無一例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。腫瘤只有侵及淋巴脈管間隙（lymphovascular space invasion，LVSI）才可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故LVSI被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也一直作為術(shù)后是否行輔助治療的重要參考依據(jù)。Sar1等[7]對280例LVSI陽性的子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行回顧性分析，88例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性率31.4%，本研究結(jié)果為30%（15/50）。但LVSI多由術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查明確，目前術(shù)前、術(shù)中診斷LVSI較困難，Meydanli等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)LVSI與腫瘤大小、分級(jí)及浸潤深度密切相關(guān)。將腫瘤分級(jí)、大小和浸潤肌層深度的乘積定為LVSI風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。并研究得出：腫瘤大小、肌層浸潤深度、腫瘤分級(jí)、LVSI及術(shù)前CA125水平是子宮內(nèi)膜樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，將子宮內(nèi)膜樣癌腫瘤分級(jí)（G2～3評(píng)5分，G1評(píng)1分）、腫瘤大小（≥3 cm評(píng)3分，＜3 cm評(píng)1分）、肌層浸潤百分?jǐn)?shù)的絕對值（肌層無浸潤則評(píng)分為0）、CA125水平（≥35評(píng)6分，＜35評(píng)1分）的乘積定義為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)指數(shù)，將981.0定為界值，其靈敏度為0.875，特異度為0.863，這對于臨床手術(shù)方案的實(shí)施有一定的參考及指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，宮頸間質(zhì)受侵是子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這與Li等[10]的研究結(jié)論相符。這強(qiáng)調(diào)了術(shù)前評(píng)估宮頸有無受侵的重要性。另外，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌（漿液、透明及癌肉瘤）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)36.2%（25/69），目前Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌需行淋巴結(jié)切除已無爭議，本研究結(jié)果也證實(shí)此觀點(diǎn)。CA125目前被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的生物標(biāo)志物。王志啟等[11]研究得出，子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與CA125異常相關(guān)，并提出CA125＞35 U/ml可用于術(shù)前預(yù)測盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，筆者亦支持這一觀點(diǎn)。

另外，F(xiàn)otopoulou等[12]為便于研究子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)的分布特點(diǎn)和規(guī)律，將腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)分成A、B、C、D 四個(gè)區(qū)域。Baiocchi等[13]研究指出，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中520例患者41例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者大多數(shù)存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（70.7%，29/41）。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性盆腔淋巴結(jié)陰性12例，孤立腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率2.3%（12/520），這與 Todo等[14]報(bào)道相似（2.4%）。且該學(xué)者研究得出，盆腔淋巴結(jié)陽性患者中，80%存在高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腸系膜下動(dòng)脈上方）。這提示子宮內(nèi)膜癌患者若需行淋巴結(jié)切除，單純行盆腔淋巴結(jié)切除或僅切除腸系膜下動(dòng)脈下方淋巴結(jié)，可能存在治療不足。

綜上所述，早期低危型子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，可不常規(guī)行淋巴結(jié)切除，但存在深肌層浸潤、脈管瘤栓、宮頸間質(zhì)受侵、CA125升高這些危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮行淋巴結(jié)切除。