樓能 汪偉民 許洪寶 毛靖 蔡煒龍

2014 年胃癌的發(fā)病率為30/10萬，在所有惡性腫瘤中排第2位，死亡率排第3位[1]。截止目前，手術(shù)治療仍然是根治胃癌的唯一方法。但是，胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如何減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后是長期困擾外科醫(yī)生的難題。目前，針對胃癌患者術(shù)后預(yù)后的研究較多。相當(dāng)一部分胃癌患者被診斷時已經(jīng)處于超重或肥胖狀態(tài)，而目前針對這一部分患者的預(yù)后研究仍非常有限，對于其可能存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也容易被忽略。本研究旨在探討營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）對超重的胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測作用，分析導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2018年2月在本院行胃癌根治術(shù)的患者256例，其中男191例，女65例，年齡 37～79（63.2±12.8) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 術(shù)前BMI＞24（超重）；（2）術(shù)前胃鏡檢查確診為臨床TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期胃癌；（3）手術(shù)行胃癌切除+標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）≤Ⅲ級；（5）圍術(shù)期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行新輔助放化療的患者；（2）存在認(rèn)知功能障礙者；（3）病例資料不完整者。所有主刀醫(yī)師均有超過100例以上標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)的經(jīng)歷。圍術(shù)期的管理及治療遵循2010年日本第4版胃癌指南操作規(guī)范[2]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)收集患者資料，包括（1）術(shù)前一般資料：患者性別、年齡、BMI、NRS2002評分，有無高血壓、糖尿病、術(shù)前心肺合并癥，ASA分級，術(shù)前血清白蛋白、血紅蛋白；（2）手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)方式、吻合方式、腫瘤部位、術(shù)后病理分型及分期；（3）預(yù)后資料：術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、住院費(fèi)用。

1.2.2 NRS2002評分方法 NRS2002評分是由歐洲腸內(nèi)腸外協(xié)會大會于2002年推出的用于成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法。該方法基于128個臨床RCT研究，從營養(yǎng)、疾病和年齡3個方面篩查住院患者是否有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)程度。其中營養(yǎng)狀況受損評分和疾病嚴(yán)重程度評分各分為3個評分等級，在評價(jià)營養(yǎng)狀況前，首先評價(jià)BMI，若 BMI＜18.5，直接計(jì) 3分；年齡評分≥70歲計(jì)1分。3項(xiàng)總分≥3分被認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。根據(jù)NRS2002評分進(jìn)行分組，總分≥3分者為高評分組，＜3分者為低評分組。

1.2.3 并發(fā)癥定義及分級 本研究中的并發(fā)癥定義為術(shù)后出現(xiàn)的外科系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，主要包括術(shù)后出血、吻合口漏、術(shù)后梗阻及腹腔感染等。并發(fā)癥分級根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[4]。根據(jù)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅴ級，級別越高則越嚴(yán)重，當(dāng)并發(fā)癥不止1個時，以最嚴(yán)重的并發(fā)癥來分級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

由表1可見，兩組患者年齡、血漿白蛋白、糖尿病、TNM分期、住院時間及住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者胃癌術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者的并發(fā)癥均在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生，均為Ⅱ級及以上，共62例（24.2%），其中高評分組22例（31.9%），低評分組40例（21.4%），高評分組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于低評分組（P＜0.05）。Ⅲ級并發(fā)癥共14例，主要為術(shù)后出血、吻合口瘺及腹腔感染；Ⅳ級并發(fā)癥共6例，主要為術(shù)后出現(xiàn)感染性休克、呼吸衰竭等轉(zhuǎn)入ICU患者；Ⅴ級并發(fā)癥共2例，分別因術(shù)后肺栓塞及多臟器功能衰竭死亡。見表2。

表2 兩組患者胃癌術(shù)后并發(fā)癥情況（例）

2.3 超重胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素和多因素分析 見表3。

由表3可見，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、術(shù)前低白蛋白血癥、NRS 2002評分≥3分及糖尿病均與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)（均P＜0.05）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，高NRS2002評分和糖尿病均是超重胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，超重問題越來越受到關(guān)注。有相當(dāng)一部分胃癌患者的BMI已經(jīng)達(dá)到超重的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有1/3的發(fā)展中國家存在肥胖和營養(yǎng)不良重疊的問題[5]。但是，偏高的BMI往往使我們在臨床上忽視這些患者存在的潛在營養(yǎng)問題?；诖爽F(xiàn)狀，本研究旨在探究超重胃癌患者可能存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，了解其對術(shù)后并發(fā)癥的影響。

表3 超重胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素和多因素分析

NRS2002評分是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的針對住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，評分≥3分被認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)即使是超重的胃癌患者，有27.0%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002評分≥3分）。此比例與其他研究中普通胃腸道腫瘤患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例相當(dāng)[3，6]。由此證明，單純地將BMI作為衡量營養(yǎng)狀況的指標(biāo)是不合理的。作為營養(yǎng)評估的指標(biāo)之一，在身體成分比例變化和機(jī)能減退的早期階段，患者體重的變化無法反映營養(yǎng)狀態(tài)的改變。

本研究中，共有62例患者術(shù)后發(fā)生Ⅱ級及以上并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為24.2%，高于普通胃癌患者（10%～20%）[7-8]。筆者認(rèn)為并發(fā)癥發(fā)生率的差異主要是由所選取研究對象的差異造成的。超重的胃癌患者，由于皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的堆積，導(dǎo)致手術(shù)過程中暴露差、組織解剖不清，增加了手術(shù)難度。另外，超重患者大多伴有代謝紊亂、胰島素抵抗、糖尿病，易導(dǎo)致傷口愈合不佳，從而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，由于其相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率，相較于普通患者，超重的胃癌患者更應(yīng)引起重視。

通過對胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的收集和分析，本研究發(fā)現(xiàn)高NRS2002評分、術(shù)前低蛋白血癥、糖尿病、年齡≥65歲與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，通過進(jìn)一步的多因素分析，發(fā)現(xiàn)高NRS2002評分和糖尿病是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前低白蛋白血癥和年齡≥65歲在多因素分析中作為混雜因素被篩除。在兩組比較中，筆者發(fā)現(xiàn)高NRS2002評分者的年齡更大、術(shù)前白蛋白更低。由此說明NRS2002評分的預(yù)測效能高于術(shù)前白蛋白和年齡。存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者由于缺少足夠的能量儲備，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，抗應(yīng)激能力差，術(shù)后愈合緩慢，導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，即使是超重的胃癌患者也是如此。而本研究也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的超重胃癌患者，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率是其他普通患者的3倍。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)這些患者在住院時間、住院費(fèi)用方面均高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

本研究結(jié)果提示，對于超重的胃癌患者，為了盡可能地減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后，除了圍術(shù)期控制血糖，其可能存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)同樣不能被忽視。根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會的推薦[9]，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)陌c內(nèi)及腸外的術(shù)前營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者對手術(shù)的耐受性，從而達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間及降低住院費(fèi)用的目的。