徐琳 張碧嬌

臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告在要求準(zhǔn)確性和精密度的前提下，檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間也必須能夠滿足臨床診療的需求。其中，急診標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果及發(fā)布報(bào)告時(shí)間更是關(guān)系到危急患者病情的診斷與救治。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2015年頒布了《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃考核指標(biāo)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》[1]，就急診項(xiàng)目從采集樣本至得到檢驗(yàn)報(bào)告的平均時(shí)間提出了要求。在科學(xué)和信息化的時(shí)代，檢驗(yàn)報(bào)告的及時(shí)性可以用標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間（turnaround time，TAT）來(lái)衡量。TAT是指從醫(yī)師開出醫(yī)囑申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目至得到檢驗(yàn)報(bào)告的全過(guò)程中兩個(gè)指定點(diǎn)之間所用的時(shí)間，在ISO15189:2012中把TAT分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后3個(gè)階段[2]。TAT影響患者就診時(shí)間和患者滿意度，同時(shí)也影響醫(yī)生滿意度[3]。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，規(guī)定實(shí)驗(yàn)室需對(duì)TAT進(jìn)行監(jiān)控[4]。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》中提出了15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)控指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理情況[5]，針對(duì)這15項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)北京智方公司開發(fā)了檢驗(yàn)之星-信息管理平臺(tái)軟件，本研究運(yùn)用此軟件，以急診生化和急診免疫項(xiàng)目為例，對(duì)TAT進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，針對(duì)性地制定改進(jìn)對(duì)策，提升實(shí)驗(yàn)室服務(wù)質(zhì)量，并持續(xù)改進(jìn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 通過(guò)實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）收集2018年1月1日至12月31日本實(shí)驗(yàn)室8:00至15:30急診生化和急診免疫的TAT資料共44 278例。

1.2 方法

1.2.1 TAT各個(gè)時(shí)間段的定義及目標(biāo) 根據(jù)《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》，將標(biāo)本采集至實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間定義為檢驗(yàn)前TAT[TAT（1）]，將實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本至報(bào)告審核發(fā)布的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間定義為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT[TAT（2）]，將標(biāo)本采集至報(bào)告審核發(fā)布的總時(shí)間定義為TAT（總）。實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間定義為標(biāo)本臺(tái)收，標(biāo)本上機(jī)檢驗(yàn)的時(shí)間定義為標(biāo)本核收，儀器檢測(cè)完成向LIS傳送結(jié)果的時(shí)間定義為發(fā)送報(bào)告，報(bào)告審定的時(shí)間定義為審核發(fā)布。根據(jù)《浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿（2018年版）》要求并結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況及本院院級(jí)質(zhì)量指標(biāo)，規(guī)定TAT目標(biāo)值≤2 h，超時(shí)率（即超出目標(biāo)值的急診標(biāo)本數(shù)占總急診標(biāo)本數(shù)的百分?jǐn)?shù)）≤15%。

1.2.2 改進(jìn)計(jì)劃 本實(shí)驗(yàn)室于2018年8月成立質(zhì)量改進(jìn)小組，制定降低急診TAT計(jì)劃表，確定于2018年9月至11月實(shí)施改進(jìn)對(duì)策，并從2018年1月至8月（改善前），2018年9月至11月（改善中），2018年12月（改善后）中各隨機(jī)抽取10 d的TAT資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.3 改進(jìn)方法 （1）改進(jìn)方法一（實(shí)施時(shí)間2018年9月）：針對(duì)標(biāo)本采集時(shí)較常出現(xiàn)條形碼粘貼不規(guī)范、采集量不足等不合格現(xiàn)象，急診標(biāo)本混雜于大量平診標(biāo)本之中、分揀困難等情況，筆者開展血液標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，規(guī)范采集人員對(duì)標(biāo)本條形碼的粘貼位置及標(biāo)本的采集量，并要求在采集時(shí)對(duì)急診標(biāo)本增加特殊標(biāo)記（即在試管蓋上用記號(hào)筆畫上橫線）以區(qū)別于平診標(biāo)本，修訂科室標(biāo)本采集SOP文件將以上條款列入并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作。運(yùn)用6S管理理念，設(shè)置急診標(biāo)本放置的專門區(qū)域。（2）改進(jìn)方法二（實(shí)施時(shí)間2018年10月）：基于對(duì)自動(dòng)化流水線處理標(biāo)本工作能力的估計(jì)，規(guī)定8:00至13:30的急診標(biāo)本由標(biāo)本處理崗位1工作人員（該崗位主要負(fù)責(zé)標(biāo)本的分揀）單獨(dú)離心并負(fù)責(zé)離心完成后的標(biāo)本運(yùn)送，再由生化崗和免疫崗工作人員人工上機(jī)檢測(cè)，13：30至15：30的急診標(biāo)本則優(yōu)先排在平診標(biāo)本之前直接進(jìn)入流水線處理。（3）改進(jìn)方法三（實(shí)施時(shí)間2018年11月）：針對(duì)工作人員的急診意識(shí)，因工作量較大對(duì)于漏檢及需復(fù)檢的標(biāo)本處理不夠及時(shí)，交接班記錄不夠完善的情況，筆者開展培訓(xùn)增強(qiáng)工作人員的急診意識(shí)，要求及時(shí)審定急診結(jié)果，并將此類培訓(xùn)納入科室培訓(xùn)計(jì)劃定期開展。由標(biāo)本處理崗位2工作人員（該崗位主要負(fù)責(zé)流水線標(biāo)本的上線檢測(cè)和流水線各項(xiàng)報(bào)警的處理）兼任標(biāo)本處理專員的工作，要求該崗位工作人員實(shí)時(shí)在LIS中進(jìn)行查看對(duì)于漏檢及結(jié)果有異議的標(biāo)本迅速提醒相應(yīng)生化和免疫崗位工作人員進(jìn)行復(fù)檢并及時(shí)與臨床進(jìn)行溝通。發(fā)生交接班時(shí)做好交接班記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2018年度本實(shí)驗(yàn)室急診生化和急診免疫的TAT資料 分別按急診生化和急診免疫統(tǒng)計(jì)TAT（1）、TAT（2）和TAT（總）的中位數(shù)，計(jì)算其超時(shí)率，見表1、2。

2.2 急診生化和急診免疫改善前后不同TAT時(shí)段的比較 急診生化和急診免疫標(biāo)本臺(tái)收-標(biāo)本核收、發(fā)送報(bào)告-審核發(fā)布和TAT（總）改善前中后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），改善后顯著下降；標(biāo)本采集-標(biāo)本臺(tái)收和標(biāo)本核收-發(fā)送報(bào)告改善前中后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 3、4。

表1 2018年度急診生化的TAT資料和超時(shí)率

表2 2018年度急診免疫的TAT資料和超時(shí)率

2.3 急診生化和急診免疫改善前后超時(shí)率的比較 急診生化的超時(shí)率從改善前的11.62%（標(biāo)本共912例，其中超時(shí)106例）降低到改善后的5.64%（標(biāo)本共869例，其中超時(shí)49例），急診免疫的超時(shí)率從改善前的12.07%（標(biāo)本共計(jì)323例，其中超時(shí)39例）降低到6.00%（標(biāo)本共計(jì)383例，其中超時(shí)23例），改善前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 急診生化改善前后不同TAT時(shí)段的比較（min）

表4 急診免疫改善前后不同TAT時(shí)段的比較（min）

3 討論

TAT是體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣的重要指標(biāo)之一，直接影響臨床醫(yī)生和患者對(duì)實(shí)驗(yàn)室的滿意度[6]，因此需把TAT作為衡量實(shí)驗(yàn)室管理水平和檢驗(yàn)質(zhì)量的指標(biāo)[7]。本實(shí)驗(yàn)室于2017年年底引入檢驗(yàn)之星-信息管理平臺(tái)軟件，實(shí)現(xiàn)了對(duì)標(biāo)本TAT的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。本研究運(yùn)用該軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)室2018年度急診生化和急診免疫標(biāo)本的TAT進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

本實(shí)驗(yàn)室2018年度急診生化和急診免疫的超時(shí)率除5月份（分別為15.96%和18.26%）超過(guò)目標(biāo)值（目標(biāo)值為≤15%）外，其余均達(dá)到目標(biāo)值。經(jīng)過(guò)分析造成5月份超時(shí)率不達(dá)標(biāo)的原因主要為5月份急診生化和急診免疫的TAT（1）較高,分別為37.3 min和35.3 min。本院的標(biāo)本運(yùn)送由國(guó)凱公司護(hù)工負(fù)責(zé)，經(jīng)調(diào)查，2018年5月國(guó)凱公司新招入一批護(hù)工，由于操作不熟練導(dǎo)致標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。本實(shí)驗(yàn)室由軟件監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)這一情況后，立即告知國(guó)凱公司相關(guān)負(fù)責(zé)人，并組織培訓(xùn)，之后情況得到明顯改善，6月份TAT（1）縮短，超時(shí)率達(dá)到目標(biāo)值。由此可見，實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本的全程TAT監(jiān)測(cè)十分重要。目前，關(guān)于TAT的文獻(xiàn)報(bào)道雖然很多，但多是回顧性分析，缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并且集中在對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)分析上，缺少對(duì)檢驗(yàn)前TAT的關(guān)注[8-10]。

本研究通過(guò)對(duì)急診TAT進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，制定改進(jìn)對(duì)策，優(yōu)化工作流程，改善成果初見成效。改善后，急診生化的超時(shí)率由改善前的11.62%降低到5.64%，急診免疫由改善前的12.07%降低到6.00%，TAT（總）中位數(shù)急診生化由改善前的83.4 min降低到67.5 min，急診免疫由改善前的94.0 min降低到76.0 min。標(biāo)本臺(tái)收至標(biāo)本核收和發(fā)送報(bào)告至審核發(fā)布的耗時(shí)改善后顯著下降，這主要是由于急診標(biāo)本上機(jī)速度加快，工作人員急診意識(shí)加強(qiáng)，對(duì)于急診標(biāo)本優(yōu)先審定。但值得注意的是標(biāo)本采集至標(biāo)本臺(tái)收時(shí)間改善后無(wú)明顯下降，這主要是由于本次的改善措施只涉及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部，未擴(kuò)展至全院，并且標(biāo)本核收至發(fā)送報(bào)告的耗時(shí)改善前后也沒(méi)有明顯變化，這說(shuō)明儀器對(duì)標(biāo)本的檢驗(yàn)時(shí)間在全程TAT中所占比例相對(duì)固定。同時(shí)，本研究的改進(jìn)對(duì)策主要核心為將急診標(biāo)本優(yōu)先于平診標(biāo)本之前進(jìn)行處理，這會(huì)在一定程度上影響平診標(biāo)本TAT時(shí)間，但是較短的急診標(biāo)本TAT有助于急診醫(yī)生更早的對(duì)危、急、重癥患者做出判斷[11]，因此在有限的人力物力條件下應(yīng)優(yōu)先滿足急診標(biāo)本的檢測(cè)。下一步，本實(shí)驗(yàn)室持續(xù)改進(jìn)會(huì)主要著眼于從標(biāo)本采集至實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間上，針對(duì)標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、采集時(shí)間與實(shí)際不符等問(wèn)題進(jìn)行改善，以期全面縮短平急診TAT時(shí)間。

TAT作為一項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，直接體現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)流程、工作效率和管理等多個(gè)方面的綜合水平，是實(shí)驗(yàn)室持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)[12]。TAT時(shí)間的縮短，對(duì)患者而言，加快病情的診斷與救治，提高患者滿意度；對(duì)醫(yī)院而言，減少了醫(yī)患矛盾，樹立了醫(yī)院良好的外界形象；對(duì)實(shí)驗(yàn)室而言，可以提升科室質(zhì)量指標(biāo)，提升科室知名度，意義重大。本實(shí)驗(yàn)室將加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)和國(guó)凱護(hù)工的溝通與協(xié)作，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)不斷修正工作中暴露出來(lái)的問(wèn)題，制定持續(xù)改進(jìn)對(duì)策，達(dá)到提升醫(yī)療服務(wù)水平的目的。