年素娟 鄭麗平 丁小金 嚴(yán)明霞

血液透析是急慢性腎功能衰竭、中毒患者的有效治療方法。低血糖是患者透析治療中較為常見的并發(fā)癥，起病隱匿、臨床癥狀復(fù)雜多樣、易誤診，若發(fā)現(xiàn)不及時、處理不當(dāng)會導(dǎo)致不可逆的腦組織損傷甚至危及生命[1]。筆者團(tuán)隊在透析治療時采用預(yù)見性干預(yù)護(hù)理，即透析治療開始后30 min內(nèi)對高危人群進(jìn)行血糖檢測，根據(jù)血糖水平提前采取干預(yù)措施，有效降低了低血糖的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年7月至2017年6月在本中心因急慢性腎功能衰竭、中毒行血液透析治療的患者38例，共1 101例次透析。其中在血液透析時采取預(yù)見性干預(yù)護(hù)理預(yù)防低血糖共501例次，采取常規(guī)護(hù)理共540例次。干預(yù)護(hù)理血液透析的患者男18例，女15例；年齡33～79（56.19±14.15）歲；慢性腎炎 8 例、痛風(fēng)性腎病 2例、糖尿病腎病12例、IgA腎病2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病1例、高血壓腎病7例、肝硬化伴急性衰竭1例。常規(guī)護(hù)理血液透析的患者男15例，女14例；年齡34～80（58.20±15.23）歲；慢性腎炎7例、痛風(fēng)性腎病1例、糖尿病腎病10例、IgA腎病2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病1例、高血壓腎病7例、肝硬化伴急性衰竭1例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均采用瑞典金寶公司AK96、AK200型透析機(jī)，金寶公司Polyflux17 L或14 L透析器?；颊呔捎脽o糖碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度135～140 mmol/L，溫度36.5～37 ℃，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次3～4 h。

1.2.2 護(hù)理方法 干預(yù)護(hù)理血液透析：護(hù)士在透析治療前評估患者干體重、出血、飲食、胰島素使用等情況?；颊唛_始透析治療30 min內(nèi)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平及患者疾病特點(diǎn)實施預(yù)見性干預(yù)措施預(yù)防低血糖發(fā)生。非糖尿病腎病患者當(dāng)血糖低于4.4 mmol/L時，督促患者進(jìn)食含糖食物[14]（葡萄糖為佳，每塊方糖含糖4.5～5.0 g）2～3塊，如糖果、巧克力、冰糖等；當(dāng)血糖低于3.9 mmol/L時，督促患者口服糖塊4～5塊，或50%葡萄糖注射液5～10 ml/h靜脈維持（微量泵或透析機(jī)自帶肝素泵）；昏迷、不宜進(jìn)食患者以50%葡萄糖注射液5～10 ml/h靜脈維持。糖尿病腎病患者當(dāng)血糖低于5.5 mmol/L時，督促患者口服糖塊2～3塊；當(dāng)血糖低于4.4 mmol/L時，督促患者口服糖塊4～5塊，或50%葡萄糖注射液5～10 ml/h靜脈維持；當(dāng)血糖低于3.9 mmol/L時，50%葡萄糖注射液10～15 ml/h靜脈維持；昏迷患者、不能進(jìn)食的患者，根據(jù)血糖情況使用50%葡萄糖注射液靜脈維持（低于 4.4 mmol/L時 5～10 ml/h，低于 3.9 mmol/L時10～15 ml/h）。密切觀察患者口服糖塊的執(zhí)行情況、生命體征及患者主訴癥狀。常規(guī)護(hù)理血液透析：護(hù)士在透析治療過程中，只針對糖尿病腎病患者采取常規(guī)治療后30 min內(nèi)監(jiān)測血糖，當(dāng)血糖低于3.9 mmol/L，或者有低血糖反應(yīng)的患者，根據(jù)醫(yī)囑靜脈推注50%葡萄糖注射液20～40 ml，30 min后復(fù)測血糖，根據(jù)血糖情況進(jìn)一步處理。

1.3 血糖檢測方法 采用快速血糖儀（美國Roche公司，ACCU-CHeck）進(jìn)行血糖檢測。將血流量降低至100 ml/min以下約30 s，減少重復(fù)循環(huán)率，經(jīng)血液透析管動脈管采血處用1 ml注射器取0.05 ml血，經(jīng)快速血糖儀測定。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組血液透析過程中血糖檢測情況及患者低血糖發(fā)生情況。血糖水平低于3.9 mmol/L（70 mg/dl）診斷為低血糖[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)護(hù)理血液透析的患者低血糖發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理血液透析，血糖檢測率高于常規(guī)護(hù)理血液透析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 干預(yù)護(hù)理血液透析與常規(guī)護(hù)理血液透析患者低血糖發(fā)生情況及血糖檢測情況比較[例（%）]

3 討論

血液透析患者因疾病本身、合并糖尿病、透析治療充分性以及心理因素等均易在透析治療過程中發(fā)生低血糖。分析透析治療過程中易發(fā)生低血糖因素有：（1）使用無糖透析液治療，丟失葡萄糖約5.5 g/h[3]。（2）腎衰竭患者透析過程中發(fā)生低血糖與高胰島素血癥有關(guān)[4]；腎衰竭時對胰島素的滅活能力受損，而經(jīng)過透析后胰島素受體活性增強(qiáng)，使機(jī)體對胰島素的反應(yīng)性增強(qiáng)，而胰島素是大分子物質(zhì)，不可被透析清除。（3）糖尿病腎衰竭患者因為會使用降糖藥物，使得升糖激素水平降低，胰島素的拮抗作用下降，據(jù)報道，在糖尿病藥物性低血糖癥中以胰島素拮抗作用下降引起者最多[5]。（4）肝硬化患者由于肝組織的廣泛破壞，存儲、分解和糖異生的功能下降以及對胰高血糖素反應(yīng)降低，對胰島素代謝減慢；葡萄糖分子量為180 D，透析時按小分子清除效率清除，所以透析中肝硬化患者易發(fā)生低血糖[6]。

本研究通過血液透析治療后30 min內(nèi)對低血糖高危患者經(jīng)血液透析管動脈管采血處用1 ml注射器取0.05 ml血快速監(jiān)測血糖，打破傳統(tǒng)只針對有糖尿病腎病患者血液透析治療前10 min左右經(jīng)患者手指快測血糖給患者帶來的痛苦。與采用常規(guī)護(hù)理血液透析相比，采取干預(yù)護(hù)理血液透析的患者根據(jù)監(jiān)測血糖情況以及疾病情況預(yù)見性給予進(jìn)食含糖食物干預(yù)，必要時給予50%葡萄糖注射液約10 ml/h靜脈維持在預(yù)防血液透析治療中低血糖反應(yīng)，取得良好的臨床效果；同時避免傳統(tǒng)方法在發(fā)生低血糖時快速給予過多50%葡萄糖注射液引起低血糖后葡萄糖再灌注造成的二次傷害。