丁威 劉晉輝 朱立葦 孫淼軍 朱發(fā)明 胡偉

為有效降低輸血傳播性疾病殘留風(fēng)險(xiǎn)，獻(xiàn)血者血液應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的血液篩查。依據(jù)我國(guó)的有關(guān)法規(guī)，獻(xiàn)血者血液標(biāo)本通常采用血清學(xué)和核酸技術(shù)檢測(cè)HBV、HCV和HIV標(biāo)志物，并采用血清學(xué)方法測(cè)定梅毒螺旋體（treponema pallidum，TP）標(biāo)志物，其中血清學(xué)方法為酶聯(lián)免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法[1-3]。從保障血液安全角度出發(fā)，血站對(duì)任意一項(xiàng)標(biāo)志物檢測(cè)出現(xiàn)反應(yīng)性的獻(xiàn)血者進(jìn)行永久屏蔽，該獻(xiàn)血者不能繼續(xù)參與獻(xiàn)血[4]。這種策略雖然能提升血液安全水平，但是由于ELISA、核酸技術(shù)在檢測(cè)獻(xiàn)血者標(biāo)本中存在一定的假陽(yáng)性反應(yīng)，會(huì)造成部分獻(xiàn)血者因檢測(cè)假反應(yīng)性而被屏蔽，一定程度上引起了獻(xiàn)血者的抱怨和投訴[5-6]。針對(duì)這種現(xiàn)象，從提升獻(xiàn)血者服務(wù)水平考慮，許多國(guó)家均采用歸隊(duì)策略對(duì)這些存在反應(yīng)性的獻(xiàn)血者進(jìn)行篩查[7-9]，按照流程檢測(cè)合格的允許獻(xiàn)血者可再次獻(xiàn)血。本研究回顧分析了浙江省血液篩查反應(yīng)性申請(qǐng)歸隊(duì)獻(xiàn)血者的檢測(cè)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月1日至2019年12月31日來(lái)浙江省血液中心申請(qǐng)歸隊(duì)的血液篩查反應(yīng)性獻(xiàn)血者461例，所有獻(xiàn)血者遵循知情同意原則。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 瑞士HAMILTON公司的STAR自動(dòng)加樣儀、FAME24/20型自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析系統(tǒng)、羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司Roche Cobas s201系統(tǒng)、西班牙蓋立復(fù)公司Procleix Panther系統(tǒng)、美國(guó)雅培公司Abbott Architect i2000SR。

1.2.2 主要試劑 HBsAg試劑為英科新創(chuàng)（廈門）科技有限公司和美國(guó)Bio-Rad公司產(chǎn)品，抗-HCV試劑為英科新創(chuàng)（廈門）科技有限公司和美國(guó)Ortho臨床診斷有限公司產(chǎn)品，抗HIV和p24抗原（HIV Ag/Ab）試劑為珠海麗珠試劑股份有限公司和美國(guó)Bio-Rad公司產(chǎn)品，抗-TP試劑為英科新創(chuàng)（廈門）科技有限公司和北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)有限公司產(chǎn)品。實(shí)時(shí)熒光PCR法采用Cobas TaqScreen MPX v2.0 HIV/HCV/HBV核酸聯(lián)合檢測(cè)試劑，轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增技術(shù)核酸檢測(cè)試劑為Procleix Ultrio Elite Assay及其鑒別試劑；感染性標(biāo)志物化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)試劑為美國(guó)雅培公司產(chǎn)品；TP抗體檢測(cè)試劑盒（凝集法）為富士瑞必歐株式會(huì)社產(chǎn)品。所有操作嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.3 歸隊(duì)流程 所有歸隊(duì)獻(xiàn)血者均使用兩個(gè)不同廠家試劑，采用ELISA法檢測(cè)HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP和血液核酸檢測(cè)。依據(jù)既往屏蔽的感染性項(xiàng)目，增加化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)對(duì)應(yīng)的感染性標(biāo)志指標(biāo)。因核酸聯(lián)檢或HBsAg屏蔽者，增加化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgM?？筎P屏蔽者增加化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)抗-TP、梅毒螺旋體明膠凝集（treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）確證試驗(yàn)。

1.3 歸隊(duì)策略和結(jié)論判定 依據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判定，分為永久屏蔽、允許歸隊(duì)、進(jìn)入下一輪歸隊(duì)流程。

1.3.1 永久屏蔽 獻(xiàn)血者HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP在ELISA法檢測(cè)中出現(xiàn)反應(yīng)性，或者HBV、HCV、HIV單人份核酸檢測(cè)或鑒定反應(yīng)性，或者TPPA確證試驗(yàn)反應(yīng)性?；蛘攉I(xiàn)血者HBsAg在ELISA法無(wú)反應(yīng)性，化學(xué)發(fā)光法反應(yīng)性，且HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgM指標(biāo)中任意1種反應(yīng)性。

1.3.2 允許歸隊(duì) 獻(xiàn)血者HBsAg（HBeAg、HBeAb、HB-cAb-IgM）、抗-HCV、HIVAg/Ab、抗-TP（含 TPPA 確證試驗(yàn)）檢測(cè)結(jié)果無(wú)反應(yīng)性，且HBV、HCV、HIV單人份核酸檢測(cè)或鑒定無(wú)反應(yīng)性。

1.3.3 進(jìn)入下一輪歸隊(duì) 結(jié)果不符合1.3.1和1.3.2情形者，進(jìn)入下一輪歸隊(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 歸隊(duì)獻(xiàn)血者性別、年齡分布情況 461例歸隊(duì)獻(xiàn)血者中，2018年歸隊(duì)獻(xiàn)血者178例，其中男127例，女51例；2019年歸隊(duì)獻(xiàn)血者283例，其中男166例，女117例。歸隊(duì)獻(xiàn)血者中35～45歲最多，為164例（35.6%）。

2.2 獻(xiàn)血者歸隊(duì)間隔期分布情況 從獻(xiàn)血者屏蔽時(shí)間起到申請(qǐng)歸隊(duì)時(shí)間為獻(xiàn)血者歸隊(duì)間隔期。間隔期最短180 d，最長(zhǎng)為 8 156 d，中位數(shù)為 583 d，平均 1 431 d。1～2年內(nèi)歸隊(duì)者占56.2%，其中第1年內(nèi)歸隊(duì)者146例，第2年內(nèi)歸隊(duì)者113例，見(jiàn)表1、圖1。

表1 獻(xiàn)血者歸隊(duì)間隔期分布情況（例）

圖1 獻(xiàn)血者歸隊(duì)間隔期分布情況箱式圖

2.3 獻(xiàn)血者歸隊(duì)判定結(jié)論分布情況 在461例申請(qǐng)歸隊(duì)獻(xiàn)血者中完成判定的418例，其中231例允許歸隊(duì)，占55.3%；116例為永久屏蔽，占27.7%；71例進(jìn)入下一輪歸隊(duì)流程，比例為17.0%。按照歸隊(duì)申請(qǐng)?jiān)蚍诸?，核酸?lián)檢的原因最多。而按HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP、核酸聯(lián)檢原因分組的歸隊(duì)中，允許歸隊(duì)比例分別為64.2%、59.3%、74.5%、65.2%、33.1%，核酸聯(lián)檢組允許歸隊(duì)比例最低（P＜0.05）；各組永久屏蔽的比例分別23.5%、33.7%、16.4%、21.7%、34.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。下一輪歸隊(duì)流程比例分別為12.3%、7.0%、9.1%、13.0%、32.3%，核酸聯(lián)檢組比例最高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 獻(xiàn)血者歸隊(duì)判定結(jié)論分布情況[例（%）]

2.4 獻(xiàn)血者歸隊(duì)動(dòng)機(jī)分析 獻(xiàn)血者被屏蔽后，在405例回答了歸隊(duì)動(dòng)機(jī)的獻(xiàn)血者中，有55.69%（186/334）曾主動(dòng)去醫(yī)院進(jìn)行檢查，73.35%（245/334）想通過(guò)歸隊(duì)進(jìn)行一次檢測(cè)，94.31%（315/334）想通過(guò)歸隊(duì)來(lái)證明自己為合格獻(xiàn)血者，94.63%（317/335）的歸隊(duì)獻(xiàn)血者愿再次參加無(wú)償獻(xiàn)血，見(jiàn)表3。

表3 獻(xiàn)血者歸隊(duì)動(dòng)機(jī)[例（%）]

3 討論

獻(xiàn)血者歸隊(duì)是指在血液篩查中出現(xiàn)病原體感染性標(biāo)志物反應(yīng)性的獻(xiàn)血者，按照有關(guān)流程重新檢測(cè)合格后允許其參與獻(xiàn)血的過(guò)程，它有利于排除檢測(cè)過(guò)程中假反應(yīng)性的影響，提升獻(xiàn)血者服務(wù)。對(duì)歸隊(duì)獻(xiàn)血者的調(diào)查顯示，有55.69%的獻(xiàn)血者在被血站屏蔽后，曾主動(dòng)去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)，高達(dá)94.31%的歸隊(duì)者希望通過(guò)歸隊(duì)流程來(lái)證明自己為合格獻(xiàn)血者，從而可以再次獻(xiàn)血。因而，在保證血液安全的前提下，允許曾有過(guò)檢測(cè)不合格的獻(xiàn)血者再次獻(xiàn)血，需要經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎評(píng)估。

目前我國(guó)血站通常采用兩個(gè)不同廠家試劑的ELISA 法對(duì) HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP 進(jìn)行檢測(cè)，這4項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)反應(yīng)率約為1.96%[10]。此外，血站對(duì)血液進(jìn)行了HBV、HCV、HIV聯(lián)合核酸檢測(cè)，其檢測(cè)反應(yīng)率約為0.44%[11]。從血液安全角度考慮，獻(xiàn)血者病原體任意一個(gè)感染性標(biāo)志物檢測(cè)出現(xiàn)反應(yīng)性，血站采取對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行永久屏蔽的策略，這種策略保障了血液安全，但未能充分考慮檢測(cè)的假反應(yīng)性，存在對(duì)獻(xiàn)血者造成不良影響的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。勵(lì)曉濤等[12]研究顯示抗-HCV反應(yīng)性標(biāo)本中約15.76%為真陽(yáng)性。此外獻(xiàn)血者血液核酸檢測(cè)中存在HBV、HCV、HIV單人份聯(lián)合核酸檢測(cè)反應(yīng)性，但鑒定后為無(wú)反應(yīng)性，或者核酸反應(yīng)性結(jié)果無(wú)法重復(fù)的情形[11]。針對(duì)這種情形，為了提升獻(xiàn)血者服務(wù)，血站開(kāi)展了獻(xiàn)血者歸隊(duì)流程策略。

目前大多數(shù)國(guó)家對(duì)獻(xiàn)血者HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP和血液核酸進(jìn)行檢測(cè)，但采用的方法、試劑和流程存在不同，因此其歸隊(duì)流程策略存在差異[7-9]。針對(duì)我國(guó)血液篩查的策略和流程，中國(guó)輸血協(xié)會(huì)2015年頒布了《反應(yīng)性獻(xiàn)血者屏蔽與歸隊(duì)指南》（第二版），2019年頒布了《血液篩查反應(yīng)性獻(xiàn)血者歸隊(duì)指南》T/CSBT 002-2019，為獻(xiàn)血者歸隊(duì)提供了基礎(chǔ)。本研究參照《浙江省血篩反應(yīng)性獻(xiàn)血者歸隊(duì)程序（暫行）》進(jìn)行獻(xiàn)血者歸隊(duì)[13]，結(jié)果顯示男性歸隊(duì)獻(xiàn)血者人數(shù)高于女性，這可能與獻(xiàn)血人群中男性比例較高有關(guān)?，F(xiàn)有程序要求獻(xiàn)血者被屏蔽后6個(gè)月后才允許進(jìn)入歸隊(duì)流程，本研究中歸隊(duì)間隔時(shí)間中位數(shù)為583 d，提示多數(shù)獻(xiàn)血者可能在屏蔽后的1年半左右參與歸隊(duì)流程。按照血液檢測(cè)指標(biāo)情況，獻(xiàn)血者屏蔽原因分類有HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP和血液核酸反應(yīng)性等，本文中不同屏蔽原因的獻(xiàn)血者歸隊(duì)檢測(cè)后的允許歸隊(duì)、進(jìn)入下一輪歸隊(duì)的比例存在差異，提示不同感染性指標(biāo)假反應(yīng)率不同。在HIV Ag/Ab原因屏蔽的獻(xiàn)血者歸隊(duì)中，9例結(jié)論為永久屏蔽，但是其抗體經(jīng)確認(rèn)為陰性且核酸陰性，提示該流程中仍存在一定的假反應(yīng)性。

獻(xiàn)血者不同廠家試劑檢測(cè)HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP，結(jié)果存在雙試劑反應(yīng)性、單試劑反應(yīng)性情形，這兩種情形均存在一定比例的假反應(yīng)性[4-6]。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的歸隊(duì)流程和策略是針對(duì)單試劑檢測(cè)反應(yīng)獻(xiàn)血者的歸隊(duì)情況，雙試劑反應(yīng)性獻(xiàn)血者的歸隊(duì)流程值得今后進(jìn)一步探討。2015年我國(guó)開(kāi)展血液核酸檢測(cè)，但是獻(xiàn)血人群HBV感染者病毒拷貝數(shù)低[14]，特別是隱匿性HBV感染者，而且病毒在血漿中符合Poisson分布[15]規(guī)律，因此存在單次核酸檢測(cè)反應(yīng)性而難以重復(fù)的情形，但隨后的其他指標(biāo)證實(shí)這是真正的病原體感染；而且隱匿性HBV感染者體內(nèi)病毒載量存在一定的波動(dòng)以及試劑檢測(cè)的靈敏度不足，存在不同時(shí)間點(diǎn)檢出率不同的情況。雖然通過(guò)增加核酸檢測(cè)的次數(shù)可提高檢出率，但在核酸聯(lián)檢原因的歸隊(duì)過(guò)程中，依然存在真陽(yáng)性感染獻(xiàn)血者被允許再次進(jìn)入獻(xiàn)血流程的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血液安全造成潛在的影響，因此對(duì)于核酸聯(lián)檢原因歸隊(duì)的獻(xiàn)血者應(yīng)慎重判定。