首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心 祝海格 吳濤 張桂云

（接8月下）

術后1小時后患者就下地活動了，經(jīng)觀察，患者橈動脈處未出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥，患者十分高興。該醫(yī)院的醫(yī)生在我院醫(yī)生指導下學會了如何從橈動脈途徑做介入術，他們講，以往他們做介入手術最怵就是股動脈途徑的并發(fā)癥，現(xiàn)在掌握了這個技術這種擔憂就不存在了。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

1977年9月16日，Gruentzing成功地應用他所設計的導管做了人類歷史上第一例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA），從此開創(chuàng)了人類介入治療的新紀元。PTCA是采用經(jīng)股動脈（或橈動脈）穿刺方法，將球囊導管沿動脈插入到冠狀動脈狹窄部位，憑借球囊擴張力使狹窄的冠狀動脈管腔擴大，從而改善了冠狀動脈供血。PTCA以治療冠狀動脈狹窄性病變，在一定程度上緩解了患者的心肌缺血癥狀，但單純球囊擴張的主要局限性是由于血管的彈性回縮、血管負性重塑、平滑肌細胞增生所致的血管再狹窄問題，導致PTCA術后6個月內(nèi)，血管再狹窄發(fā)生率高達30%～50%，嚴重限制了PTCA的進一步發(fā)展。此外，PTCA還存在較多潛在的危險因素，如出現(xiàn)夾層撕裂，甚至急性閉塞，導致急性心肌梗死發(fā)生及CABG的需求增多。為解決PTCA術后再狹窄及其并發(fā)癥的發(fā)生，此項技術及器械經(jīng)十余年的不斷改進、完善以及臨床經(jīng)驗的積累，該項技術發(fā)展迅速，冠狀動脈內(nèi)支架術、冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術和旋切術、冠狀動脈激光成形術、超聲冠狀動脈成形術、自灌注球囊導管等新的介入技術的開展，尤其是支架的應用，有效地解決了PTCA術后再狹窄及其并發(fā)癥的發(fā)生，開創(chuàng)了心臟治療學的新紀元。目前以PTCA和支架術為主的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療效果好、安全性高、廣泛用于恢復病變冠狀動脈前向血流的主要方法，已成為治療缺血性心臟病的基石，并已部分代替冠狀動脈旁路移植術（CABG）。近些年來，隨著藥物洗脫支架（DES）的開發(fā)及利用，大大拓寬了PCI的臨床應用指征，大大減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，深受廣大冠心病患者的歡迎。

冠狀動脈介入治療途徑的優(yōu)缺點

股動脈途徑：（1）優(yōu)點：股動脈內(nèi)徑大，定位明顯，穿刺容易，操作相對簡單，是目前冠狀動脈造影及介入治療的常規(guī)途徑。（2）不足：①不易壓迫止血，局部血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后血腫等血管并發(fā)癥發(fā)生率高。②術后需臥床休息、術側肢體制動24h，長時間以同一姿勢臥床休息，使腰背部肌肉不能松弛，導致患者腰背疼痛。臥床還給患者帶來尿潴留發(fā)生。③由于臥床和下肢動靜脈較長時間受壓可能會并發(fā)血栓形成。

橈動脈途徑：好處：①橈動脈位置表淺，沒有重要的血管神經(jīng)伴行，易于壓迫止血，減少出血并發(fā)癥。止血方便，不影響抗凝藥物的使用。②由于前臂和手掌由橈動脈、尺動脈雙重供血，橈動脈和尺動脈通過掌深弓和掌淺弓在手掌部相互吻合交通，不易造成遠端缺血。③穿刺及導管到位成功率高，在97%左右。④造影結束后只需對穿刺局部加壓包扎，無需人工壓迫止血。⑤無需臥床休息，避免了因臥床給患者帶來的不適和痛苦(如腰痛、尿潴留)。⑥避免了臥床和下肢動靜脈較長時間受壓可能并發(fā)的血栓形成。⑦術后活動不受限制，患者易于接受；術后護理減輕，方便醫(yī)護人員，明顯減少了醫(yī)務人員的工作量。⑧減少住院時間及其費用。⑨拓寬了適應證，尤其對于雙側股動脈閉塞的患者，可用經(jīng)橈動脈途徑作為替代途徑，為這部分患者贏得介入診治的機會。⑩手術不用暴露陰部，保護了患者的隱私。

如何從橈動脈途徑做介入手術

①手術前常規(guī)評價尺動脈至橈動脈的側支的循環(huán)情況，行Allen試驗：用雙手同時壓迫患者的橈側和尺側動脈部位，阻斷手部血流致手部缺血，讓患者用力握拳然后松開，放開尺側壓迫，觀察手部血液循環(huán)恢復情況，如在5s內(nèi)手部顏色恢復正常，表示Alien試驗正?；蜿栃裕瑒t可行橈動脈穿刺，如陰性則改為股動脈途徑。需要注意的是，患者松拳時不要過度松開，以免影響血循環(huán)的觀察。②穿刺前患者右手自然伸直、外展，手背腕部放置紗布卷使手背屈以利穿刺。麻醉要充分，局部用2%利多卡因麻醉后，用橈動脈穿刺針做橈動脈穿刺，選橈骨莖突近端稍上方橈動脈搏動最強處為穿刺點，但至少應在莖突上方1cm，以減少屈肌韌帶穿刺和穿刺到橈動脈的表淺分支。進針方向與橈動脈走行一致，以30°～45°緩慢進針，如見有少許血液回流至針尾部即緩慢退針，直至針尾部有血液涌出。穿刺成功后，通過穿刺針注射一定量的血管擴張劑或解痙劑以預防橈動脈痙攣，然后送入導絲，確認無阻力后，插入橈動脈鞘管。