涂熒花 黃水玉

福建省寧德市醫(yī)院(352100)

近年來(lái)，隨著高齡產(chǎn)婦增加剖宮產(chǎn)率升高。調(diào)查顯示20%女性分娩年齡≥35歲，剖宮產(chǎn)率達(dá)16.5%[1]。剖宮產(chǎn)增加醫(yī)療成本和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[2]。為降低剖宮產(chǎn)手術(shù)，臨床推薦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道試分娩。但對(duì)高齡產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩(VBAC)或選擇性剖宮產(chǎn)扔是產(chǎn)科關(guān)注焦點(diǎn)。目前VBAC對(duì)高齡產(chǎn)婦及新生兒是否安全結(jié)論不一[3]。本研究探討年齡對(duì)剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩不良妊娠結(jié)局的影響及影響因素，為臨床孕產(chǎn)婦選擇VBAC提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年1月30日—2019年6月30日本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠VBAC孕產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有一次剖宮產(chǎn)分娩史；②年齡≥21歲；③臨床病例資料完整；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周<28周；②合并精神疾?。虎垭p胎妊娠；④陰道試產(chǎn)失??；⑤剖宮產(chǎn)史≥2次；⑥合并腫瘤。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

收集研究對(duì)象人口學(xué)資料和臨床病例資料，包括年齡、學(xué)歷、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、吸煙史、飲酒史、孕前及分娩前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、妊娠期并發(fā)癥、上次剖宮產(chǎn)術(shù)距再妊娠分娩時(shí)間等。查閱病例資料妊娠結(jié)局，包括分娩孕周、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率、新生兒出生體質(zhì)量、出生缺陷、死產(chǎn)、新生兒5min Apgar評(píng)分和新生兒合并疾病(腦出血、新生兒呼吸窘迫綜合征)。產(chǎn)褥病率定義為產(chǎn)后24h～10天內(nèi)體溫>38℃超過(guò)2次，產(chǎn)后出血指胎兒分娩出母體后24h出血量>500ml，出血量>1500ml為產(chǎn)后大出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

共納入孕產(chǎn)婦1126例，年齡<35歲850例(適齡組)，≥35歲276例(高齡組)。高齡組再妊娠距上次分娩時(shí)間長(zhǎng)于適齡組，孕前BMI、妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病發(fā)生比例高于適齡組(均P<0.05)。學(xué)歷、流產(chǎn)史、吸煙史、飲酒史、產(chǎn)次和分娩前BMI等兩組無(wú)差異(P>0.05)。表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不良妊娠結(jié)局比較

在1126例中，共240例存在不良妊娠結(jié)局，以產(chǎn)后出血發(fā)生率最高;高齡組早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)汉托律鷥?min Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率高于適齡組(P<0.05)。兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后大出血、子宮破裂、產(chǎn)褥病率、巨大兒、出生缺陷、死產(chǎn)、新生兒腦出血和新生兒呼吸窘迫綜合征等比較無(wú)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較 [例(%)]

2.3 不良妊娠結(jié)局的影響因素分析

1126例產(chǎn)婦，發(fā)生不良妊娠結(jié)局240例，正常妊娠結(jié)局886例。單因素分析顯示，不良妊娠結(jié)局組產(chǎn)婦高齡比例、流產(chǎn)史、孕前BMI、妊娠期高血壓、死胎死產(chǎn)史高于正常妊娠結(jié)局產(chǎn)婦，孕檢次數(shù)低于正常妊娠結(jié)局產(chǎn)婦(P<0.05)，見表3。多因素分析顯示，高齡[OR(95%CI)：2.104(1.203～8.157)]、妊娠期高血壓[OR(95%CI)：1.238(1.023～4.123)]、死產(chǎn)史[OR(95%CI)：1.456(1.244～6.347)]、孕檢次數(shù)[OR(95%CI)：1.526(1.334～7.149)]是剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠陰道分娩不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 不同妊娠結(jié)局孕產(chǎn)婦臨床資料比較

3 討論

近年來(lái)高齡產(chǎn)婦比例逐漸升高，尤其是高收入國(guó)家。2009年美國(guó)40歲以下年齡組的出生率下降，但40～44歲女性的出生率持續(xù)上升[4]。我國(guó)高齡產(chǎn)婦比例也呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，且隨著剖宮產(chǎn)增加及人口政策調(diào)整，高齡剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩產(chǎn)婦比例顯著增加[5]。許多研究報(bào)道了年齡與不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系[6]。證實(shí)高齡產(chǎn)婦與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，包括低出生體重、早產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒窒息和流產(chǎn)等，同時(shí)高齡也是剖宮產(chǎn)率上升的重要因素[6-7]。VBAC已被證實(shí)在多數(shù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中安全有效[8]，但對(duì)于高齡剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩產(chǎn)婦行VBAC是否安全有效尚不明確。

本研究中，妊娠結(jié)局中死產(chǎn)及子宮破裂發(fā)生均較低，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后VBAC有一定安全性[9]。1例子宮破裂產(chǎn)婦接受子宮裂口縫合后治愈，經(jīng)陰道娩出胎兒后胎兒重度窒息，經(jīng)治療新生兒痊愈出院。高齡組再妊娠距上次分娩時(shí)間長(zhǎng)于適齡組，孕前BMI、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等高于適齡組，與既往研究相符[10]。此外高齡產(chǎn)婦早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)汉托律鷥?min Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率增加.提示接受VBAC的高齡產(chǎn)婦,其不良妊娠發(fā)生率較適齡產(chǎn)婦增加，可能與高齡產(chǎn)婦孕期發(fā)生妊娠合并癥有關(guān)[11]，應(yīng)引起臨床注意。

本研究結(jié)果，高齡、妊娠期高血壓、死胎死產(chǎn)史和孕檢次數(shù)少等是VBAC不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加產(chǎn)前檢查是VBAC發(fā)生不良妊娠結(jié)局的保護(hù)因素。屈在卿等[10]研究證實(shí)高齡產(chǎn)婦VBAC不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加。本研究中適齡產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低，且產(chǎn)后大出血及死產(chǎn)等嚴(yán)重不良結(jié)局發(fā)生率極低，而高齡產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增高。提示臨床應(yīng)嚴(yán)格篩選高齡VBAC產(chǎn)婦，且重視規(guī)律產(chǎn)前檢查，對(duì)有妊娠期高血壓、死胎死產(chǎn)史等高危因素的高齡產(chǎn)婦應(yīng)密切觀察，根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇安全的分娩方式。

綜上，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道分娩安全可行，但高齡產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查以降低不良妊娠結(jié)局。