丁菊花 蘇 敏 李 剛

江蘇省淮安市婦幼保健院( 223002)

據(jù)文獻報道剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC)的成功率可達60%～ 80%[1]。VBAC成功的婦女的產(chǎn)后恢復優(yōu)于選擇性重復剖宮產(chǎn)婦女[1-2]。因此，預測VBAC成功對指導疤痕子宮孕婦分娩方式選擇具有重要意義。近年來，超聲測量宮頸長度(CL)已廣泛用于預測各種早產(chǎn)和臨產(chǎn)[3-4]，但預測疤痕子宮足月妊娠無產(chǎn)兆引產(chǎn)結(jié)局報道較少。本文前瞻性研究瘢痕子宮足月妊娠引產(chǎn)前超聲檢測宮頸長度聯(lián)合宮頸Bishop評分對引產(chǎn)及分娩方式的指導意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2019年10月本院產(chǎn)科收治的瘢痕子宮足月妊娠孕婦120例，符合以下標準。納入標準：①有陰道試產(chǎn)和引產(chǎn)意愿并簽署知情同意書；②無瘢痕子宮引產(chǎn)和陰道試產(chǎn)禁忌證；③單胎、頭位、胎兒估重≤4000g；④子宮下段肌層連續(xù)性良好，距上次剖宮產(chǎn)時間≥18個月；⑤無陰道分娩史且第一次剖宮產(chǎn)試產(chǎn)者未進入活躍期[5]。排除標準：①剖宮產(chǎn)≥2次；②子宮體部剖宮產(chǎn)史或子宮下段肌層缺陷愈合；③子宮破裂病史；④臨床及影像學資料不全者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 超聲檢測

①宮頸長度(CVL)[6]：使用由美國生產(chǎn)的LOGIQ4004MR型多普勒超聲儀，頻率7MHz。孕婦排空膀胱后取截石位，超聲探頭入陰道內(nèi)，輕觸宮頸后旋轉(zhuǎn)暴露出宮頸管，測量宮頸內(nèi)外口間距離即為宮頸長度；宮頸漏斗形成時為羊膜囊最低點至宮頸外口間距離。②宮頸Bishop評分[7]并記錄。

1.3 引產(chǎn)方法及判定指標

完善胎心監(jiān)護以及相關檢查，簽署瘢痕子宮引產(chǎn)、試產(chǎn)知情同意書。對Bishop評分≥6分產(chǎn)婦按縮宮素引產(chǎn)常規(guī)引產(chǎn)；對Bishop評分<6分產(chǎn)婦，先予Foley導管球囊促宮頸成熟，再行縮宮素引產(chǎn)。引產(chǎn)成功標準:自引產(chǎn)開始48h內(nèi)臨產(chǎn)至宮口擴張2cm為引產(chǎn)成功，48h內(nèi)不臨產(chǎn)為引產(chǎn)失敗。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

120例中，剔除引產(chǎn)不到48h放棄繼續(xù)引產(chǎn)以及臨床資料不全者7例，最終入組113例。根據(jù)CVL將孕婦分CVL≤2.8cm組76例和CVL>2.8cm組37例；宮頸Bishop評分>6分69例，≤6分44例。兩CVL組孕婦孕齡、年齡、孕次、體質(zhì)指數(shù)等比較未見差異(P>0.05)， Bishop評分CVL≤2.8cm組高于CVL>2.8cm組(P<0.05)。見表1。

表1 不同CVL組孕婦一般資料比較

2.2 引產(chǎn)結(jié)局

CVL≤2.8cm組引產(chǎn)失敗10例，成功66例，成功率86.8%；CVL>2.8cm組引產(chǎn)失敗14例，成功23例，成功率62.2%。CVL≤2.8cm組引產(chǎn)成功率高于CVL>2.8cm組(χ2=9.061，P=0.003)。

2.3 母嬰分娩情況

各CVL組發(fā)生子宮破裂、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等比例未見差異(P>0.05)，但引產(chǎn)至分娩時間及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率有差異(P<0.05)。見表2。

表2 不同CVL組孕婦分娩情況比較

2.4 不同宮頸指標下不同時段引產(chǎn)情況

BishoP>6分有69例：CVL≤2.8cm組54例，引產(chǎn)成功46例(85.2%)，< 24h有 37例(68.5%)，24～48h有9例(16.7%)，引產(chǎn)失敗8例；CVL>2.8cm組15例，引產(chǎn)成功8例(53.3%)，< 24h有2例, 24～48h有6例，引產(chǎn)失敗7例。CVL≤2.8cm組在上述兩個時段引產(chǎn)成功率均高于CVL>2.8cm組(χ2=14.548、7.000，P=0.000、0.008)。

3 討論

陳敦金報道瘢痕子宮陰道試產(chǎn)分娩成功率可達87.0%～92.2%[8]。多數(shù)資料是基于疤痕子宮自然臨產(chǎn)孕婦的研究。因為疤痕子宮引產(chǎn)有面臨引產(chǎn)失敗以及子宮破裂等嚴重并發(fā)癥的風險，所以疤痕子宮足月妊娠無產(chǎn)兆孕婦分娩方式選擇成為近期產(chǎn)科醫(yī)生研究難題之一。引產(chǎn)成功與否與宮頸成熟度密切相關[9]。宮頸成熟度臨床評估常依據(jù)宮頸Bishop評分[7]判斷，因?qū)m頸Bishop評分易受檢查者主觀因素影響，且反復檢查易引起感染，在臨床應用存在局限性，且陰道指檢不能測量宮頸陰道上部的宮頸長度以及內(nèi)口形態(tài)，降低了宮頸成熟度的判斷準確性[10]。陰道超聲檢測可客觀、準確測量宮頸長度、宮頸內(nèi)口形態(tài)并且重復性強，彌補了陰道宮頸Bishop評估宮頸成熟度的不足。

本文前瞻性研究探討陰道超聲測量宮頸長度對疤痕子宮擇期引產(chǎn)時間、引產(chǎn)成功率、分娩方式的預測價值。研究結(jié)果顯示：CVL≤2.8cm組宮頸Bishop評分高于CVL>2.8cm組，且Bishop評分>6分孕婦中CVL≤2.8cm者占比高于≤6分孕婦。表明妊娠晚期宮頸長度與宮頸Bishop評分存在一定相關性，宮頸長度可反映宮頸成熟度，與Paterson-Brown[11]和 GONEN[12]等研究一致。CVL≤2.8cm組引產(chǎn)成功率高于CVL>2.8cm組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于CVL>2.8cm組，表明疤痕子宮妊娠晚期檢測宮頸長度可對引產(chǎn)結(jié)局及分娩方式起到預測作用，與Comas M[13]和Beloosesky R[14]研究結(jié)論相符。當Bishop評分>6分且CVL≤2.8cm時，其引產(chǎn)成功率更高，與楊方[15]等研究一致。表明疤痕子宮引產(chǎn)前超聲測量宮頸長度和宮頸Bishop評分，對疤痕子宮引產(chǎn)成功和引產(chǎn)時限有一定預測價值。

綜上，疤痕子宮足月妊娠引產(chǎn)前超聲測量宮頸長度對引產(chǎn)結(jié)局和分娩方式有一定臨床指導意義，聯(lián)合宮頸Bishop指導意義更佳。但基于疤痕子宮引產(chǎn)有子宮破裂風險，本研究病例有限，宮頸長度指數(shù)預測的臨界值尚有待研究。