張云霞 吳東寧 杜 英 馬光義

青海省西寧市第一人民醫(yī)院(810000)

正常生理狀態(tài)下，陰道內(nèi)常駐菌群保持動態(tài)平衡，形成相互依存、相互制約的陰道微生態(tài)系統(tǒng)[1]。妊娠期陰道內(nèi)常駐菌群種類和數(shù)量發(fā)生變化，且陰道pH值升高，使陰道微生態(tài)平衡被打破，易導(dǎo)致陰道感染；另外妊娠期婦女陰道粘膜多呈充血或水腫狀態(tài)，且細胞的通透性增加，從而導(dǎo)致陰道黏膜屏障功能減弱，難以抵抗細菌侵入，而造成陰道微生態(tài)平衡打破引起感染，而增加胎膜早破、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險[2]。B族鏈球菌(GBS)是引起妊娠期生殖道嚴重感染的主要條件致病菌[3]。對絨毛膜具有較強的吸附力和穿透力，易引起胎膜早破；也可影響前列腺素、磷脂酶A2等釋放，引起宮縮而導(dǎo)致早產(chǎn)[4]。本研究分析妊娠晚期孕婦陰道微生態(tài)失調(diào)和GBS感染狀況對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月—2018年5月在本院產(chǎn)科產(chǎn)前檢查并分娩的孕婦作為研究對象。納入標準：①孕周≥28周，資料齊全，入院后行陰道分泌物微生物檢查和B族鏈球菌感染檢查；②自然受孕單胎初產(chǎn)婦；③孕婦及其家屬對檢查內(nèi)容和研究目的知情并自愿參與。排除標準：①合并妊娠糖尿病、高血壓及前置胎盤、胎盤早剝等妊娠期合并癥；②檢查前3天內(nèi)有性生活史及外陰或陰道用藥史；③檢查前一周內(nèi)陰道局部或全身使用過抗菌藥物、激素類及免疫制劑類藥物；④合并甲狀腺功能異常及心、肝、肺等器官功能障礙；⑤存在泌尿道、胃腸道或上呼吸道等潛在感染風(fēng)險。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 實驗室檢查

使用愛必維陰道菌群聯(lián)合測定試劑盒(廈門楷祥醫(yī)療科技有限公司)檢查陰道分泌物中過氧化氫(H2O2)濃度、唾液酸苷酶(SNa)活性、白細胞酯酶(LE)活性、β-葡萄糖醛酸苷酶(GUS)活性和凝固酶(GADP)活性，判斷陰道微生態(tài)。評價標準：①H2O2陽性(H2O2<2μmol/L)提示可能感染需氧菌陰道炎(AV)、細菌性陰道病(BV)、滴蟲性陰道炎(TV)、假絲酵母菌病(VVC)等；②SNa陽性提示BV；③LE陽性提示可能AV、TV感染；④GUS陽性和GADP陽性提示AV。革蘭氏染色檢查優(yōu)勢菌(革蘭氏陽性桿菌為正常)。切片檢查菌群多樣性(Ⅱ～Ⅲ級為正常)和菌群密集度(Ⅱ～Ⅲ級為正常)。上述其中一項指標異常即為陰道微生態(tài)失調(diào)。白帶常規(guī)檢查陰道pH(pH≥4.5為異常)。根據(jù)陰道微生物檢查結(jié)果將孕婦分為陰道微生態(tài)失調(diào)組和陰道微生態(tài)正常組。熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(QF-PCR)法[5]，檢測陰道和肛周分泌物中GBS，篩選GBS陽性和GBS陰性孕婦。

1.3 觀察指標

①比較陰道微生態(tài)失調(diào)組和正常組、GBS陽性組和陰性組孕婦一般資料；②規(guī)律隨訪至圍生期，記錄不良妊娠及新生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 孕婦陰道微生態(tài)失調(diào)情況

納入318例妊娠晚期孕婦中，陰道微生態(tài)失調(diào)67例(21.1%)，其中假絲酵母菌病39例(58.2%)，細菌性陰道病11例(16.4%)，滴蟲性陰道炎9例(13.4%)，需氧菌陰道炎7例(10.5%)，混合感染3例(4.5%)。陰道微生態(tài)失調(diào)組與正常組孕婦年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)等比較無差異(P>0.05)，陰道pH值異常發(fā)生率高于微生態(tài)正常組(P<0.05)。見表1。

2.2 孕婦GBS感染情況

318例中GBS陽性31例(9.8%)。GBS陽性組與陰性組孕婦年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)比較無差異(P>0.05)，陰道pH值異常發(fā)生率高于GBS陰性組(P<0.05)。見表1。

表1 不同感染組臨床資料比較

2.3 陰道微生態(tài)與母嬰不良結(jié)局發(fā)生

孕婦剖宮產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血發(fā)生率陰道微生態(tài)失調(diào)組均高于微生態(tài)正常組(P<0.05)，產(chǎn)褥感染比較兩組無差異(P>0.05)；陰道微生態(tài)失調(diào)組新生兒黃疸、窒息、肺炎發(fā)生率均高于微生態(tài)正常組(P<0.05)，低體重兒發(fā)生率兩組比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 陰道微生態(tài)與不良妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局[例(%)]

2.4 GBS感染與母嬰不良結(jié)局發(fā)生

GBS陽性組孕婦剖宮產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率均高于GBS陰性組，新生兒GBS感染、新生兒黃疸、窒息、肺炎及低體重兒發(fā)生率均高于GBS陰性組(均P<0.05)。見表3。

表3 GBS感染與不良妊娠和新生兒結(jié)局[例(%)]

3 討論

正常生理狀態(tài)下，陰道內(nèi)菌群以乳酸桿菌為優(yōu)勢菌群，乳酸桿菌可抑制病原菌，也可產(chǎn)生大量乳酸降低陰道pH值，參與維持陰道酸性環(huán)境，抑制致病菌增殖，控制陰道炎發(fā)生，維持健康的生殖道環(huán)境[6-7]。妊娠期孕婦體內(nèi)雌孕激素水平和宮腔內(nèi)環(huán)境改變，陰道自身屏障防御作用降低，同時陰道內(nèi)優(yōu)勢菌群改變，pH值升高，致使外來菌群、條件致病菌等過量繁殖，易引發(fā)陰道炎癥。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨妊娠期延長陰道微生態(tài)環(huán)境的變化愈加明顯，陰道微生態(tài)失調(diào)及陰道病原菌感染發(fā)生率升高[8]。本研究對318例妊娠晚期孕婦進行陰道分泌物微生物檢查，微生態(tài)失調(diào)占比21.1%，其中假絲酵母菌感染最多，陰道微生態(tài)失調(diào)孕婦陰道pH值異常率升高。與佟玉[9]、陳建康[10]等研究結(jié)果基本一致。圍生期隨訪結(jié)果，陰道微生態(tài)失調(diào)孕婦剖宮產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于微生態(tài)正常組。提示妊娠晚期陰道微生態(tài)失調(diào)可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生。陰道內(nèi)假絲酵母菌的大量繁殖造成陰道炎癥，嚴重者甚至出現(xiàn)逆行感染，引起子宮炎癥，導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破等現(xiàn)象[11]。本文新生兒隨訪結(jié)果，陰道微生態(tài)正常組均無新生兒窒息、肺炎和低體重兒發(fā)生，僅出現(xiàn)幾例新生兒黃疸，而陰道微生態(tài)失調(diào)組有上述新生兒不良結(jié)局發(fā)生。提示陰道微生態(tài)對胎兒正常生長發(fā)育具有重要意義。

GBS主要寄生在健康人群生殖道和腸道，妊娠期婦女GBS感染率為4.6%～35%[12]。本研究結(jié)果妊娠晚期孕婦中GBS陽性感染率9.8%。妊娠期陰道微生態(tài)環(huán)境被破壞后，生殖道GBS過度生長，直接感染侵襲胎膜，降低胎膜張力，導(dǎo)致胎膜早破，GBS上行感染侵入宮腔，引起羊水、胎盤感染，而增加產(chǎn)褥感染發(fā)生率。本研究圍生期隨訪結(jié)果，GBS陽性組孕婦剖宮產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率均高于GBS陰性組，證實GBS感染與不良妊娠結(jié)局有關(guān)。胎兒吸入感染的羊水，可導(dǎo)致新生兒肺部感染而發(fā)生肺炎、胎兒窒息等。本研究GBS陽性組新生兒GBS感染、新生兒黃疸、窒息、肺炎及低體重兒發(fā)生率均高于GBS陰性組。與張紫娟[13]、徐一鳴[14]等研究結(jié)果基本一致。提示妊娠晚期陰道GBS感染與母嬰不良結(jié)局有關(guān)。

綜上所述，妊娠晚期陰道微生態(tài)失調(diào)和GBS感染均可增加母嬰不良結(jié)局發(fā)生。因此應(yīng)加強妊娠晚期陰道微生態(tài)環(huán)境評估和GBS陽性篩選，早期發(fā)現(xiàn)并給予及時干預(yù)和預(yù)防性治療，以降低母嬰不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。