馬吉紅 張凌云

青島市膠州中心醫(yī)院(266300)

盆腹腔粘連是婦科常見疾病，表現(xiàn)為下腹部墜脹、疼痛，可導致月經(jīng)失調(diào)、不孕等，嚴重影響女性身心健康[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)增加，盆腹腔粘連作為常見并發(fā)癥，發(fā)生率明顯升高[2]。有文獻報道，73.13%的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦會發(fā)生不同程度的盆腹腔粘連，輸卵管、卵巢粘連占20.4%～55.1%[3-4]。對于再次妊娠產(chǎn)婦，盆腹腔粘連增加了二次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度，手術(shù)分離粘連困難，增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量，且有損傷子宮鄰近器官的風險，不利于產(chǎn)后恢復[5-6]。為預防首次剖宮產(chǎn)造成的盆腹腔粘連，本研究選取二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，了解二次剖宮產(chǎn)術(shù)中所見的盆腔粘連情況，回顧性分析首次剖宮產(chǎn)相關(guān)因素與二次剖宮產(chǎn)術(shù)中盆腹腔粘連程度關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月—2019年10月本院二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的病例資料517例。納入標準：①年齡>20歲，孕34～42周；②初次、二次剖宮產(chǎn)均于本院進行，手術(shù)及住院病例資料齊全。排除標準：①既往腹部手術(shù)史；②既往盆腔炎、腹腔炎病史。所有產(chǎn)婦均滿足剖宮產(chǎn)指征，如產(chǎn)程停滯、巨大兒、骨產(chǎn)道異常、胎位異常、妊娠子癇、前置胎盤、胎盤早剝等，產(chǎn)婦及家屬知情同意，自愿接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。根據(jù)產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中是否存在盆腹腔粘連，參考AFS粘連評分標準[7]分為無粘連組240例、輕度粘連組111例、中度粘連組126例、重度粘連組40例。

1.2 方法

收集產(chǎn)婦資料。一般資料，包括年齡、流產(chǎn)次數(shù)、一胎孕周、二胎孕周、兩次剖宮產(chǎn)間隔時間、一胎體重、二胎體重、是否多胎妊娠、有無妊娠合并癥等。首次剖宮產(chǎn)資料，包括腹壁切口方向、是否發(fā)生羊水污染及污染程度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染)[8]、是否發(fā)生子宮切口撕裂、首次分娩的宮口開大程度、是否進行腹膜縫合等。對不同黏連組資料進行單因素、多因素和相關(guān)分析，探討首次剖宮產(chǎn)對二次剖宮產(chǎn)術(shù)中盆腹腔粘連程度的影響，分析其危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 盆腹腔粘連程度的單因素分析

兩次剖宮產(chǎn)間隔時間≤2年、多胎妊娠、腹壁橫切口、有羊水污染、有子宮切口撕裂、腹膜未縫合的產(chǎn)婦，再次妊娠發(fā)生不同程度盆腹腔粘連的比例較高(P<0.05)，而年齡、流產(chǎn)次數(shù)、一胎孕周、二胎孕周、一胎體重、二胎體重、有無妊娠合并癥、宮口開大程度等與發(fā)生盆腹腔粘連及粘連嚴重程度無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 不同粘連程度組各臨床因素分析

(接下表)

(接上表)

因 素 無粘連組(n=240)輕度粘連組(n=111)中度粘連組(n=126)重度粘連組(n=40)F/χ2P一胎體重(kg,x±s)3.28±0.33.29±0.43.3±0.33.31±0.40.4730.702二胎體重(kg,x±s)3.30±0.43.25±0.33.3±0.33.37±0.31.4680.222多胎妊娠[例(%)]26(24.3)33(30.8)37(34.6)11(10.3)26.6400.000妊娠合并癥[例(%)]41(42.7)21(21.9)23(24.0)11(11.5)2.4780.479腹壁切口[例(%)]71.1680.000 橫向55(28.7)77(40.1)43(22.4)17(8.9) 縱向185(56.9)34(10.5)83(25.5)23(7.1)羊水污染[例(%)]25.7940.002 Ⅰ度33(36.3)33(36.3)18(19.8)7(7.7) Ⅱ度20(38.5)10(19.2)15(28.8)7(13.5) Ⅲ度1(10.0)3(30.0)5(50.0)1(10.0) 無186(51.1)65(17.9)88(24.2)25(6.9)子宮切口撕裂[例(%)]14(18.4)25(32.9)23(30.26)14(18.4)34.8790.000宮口開大[例(%)]1.6110.657 ≤3cm47(43.9)25(23.4)29(27.1)6(5.6) >3cm193(47.1)86(21.0)97(23.7)34(8.3)腹膜縫合[例(%)]206(49.2)78(18.6)104(24.8)31(7.4)12.4810.006

2.2 盆腹腔粘連程度的Spearman相關(guān)性分析

兩次剖宮產(chǎn)間隔時間與盆腹腔粘連程度呈負相關(guān)(r=-0.339，P<0.001)，間隔時間越短，盆腹腔粘連程度越嚴重。羊水污染程度與盆腹腔粘連程度呈正相關(guān)(r=0.487，P<0.001)，羊水污染越嚴重，盆腹腔粘連程度越嚴重。

2.3 盆腹腔粘連的logistic分析

以盆腹腔粘連為因變量，各自變量賦值：兩次剖宮產(chǎn)間隔時間(≤2年=1，>2年=0)；多胎妊娠(是=1，否=0)；腹壁切口方向(橫切口=1，縱切口=0)；羊水污染(有=1，無=0)；子宮切口撕裂(有=1，無=0)；腹膜縫合(無=1，有=0)。結(jié)果顯示，首次剖宮產(chǎn)發(fā)生羊水污染、子宮切口撕裂、腹膜未縫合是二次剖宮產(chǎn)術(shù)中盆腹腔粘連的危險因素。見表2。

表2 二次剖宮產(chǎn)術(shù)時盆腹腔粘連的logistic因素分析

3 討論

隨著全面開放二孩政策的實施，我國二胎妊娠率增長，二次剖宮產(chǎn)率也相對升高[9]。首次剖宮產(chǎn)會引起不同程度的盆腹腔粘連，給二次剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來諸多不便和困擾。如何預防剖宮產(chǎn)引起的盆腹腔粘連、減輕粘連程度成為產(chǎn)科研究方向。本研究從首次剖宮產(chǎn)相關(guān)因素著手，就各種因素進行分析探討。

3.1 剖宮產(chǎn)間隔時間

本研究發(fā)現(xiàn)，兩次剖宮產(chǎn)間隔時間≤2年的產(chǎn)婦，發(fā)生盆腹腔粘連的幾率較高，剖宮產(chǎn)間隔時間與盆腹腔粘連程度呈負相關(guān)，提示剖宮產(chǎn)間隔時間越短，盆腹腔粘連程度越嚴重。這可能因為妊娠時間間隔越短，剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口恢復易引發(fā)不良[10-11]。臨床上通常建議間隔2年以上為宜，可減少瘢痕子宮和不良妊娠結(jié)局。

3.2 腹壁切口方向

剖宮產(chǎn)腹壁切口分為下腹正中縱切口、正中旁縱切口和下腹橫切口3種?？v切口操作簡單、耗時少、易延伸，術(shù)中視野暴露大，缺點是有皮膚瘢痕。橫切口為美容切口，沿皮膚皺紋切開，愈合好，不易形成皮膚瘢痕、較為美觀，但操作復雜，切口位置較低，容易損傷膀胱[12]。一項meta分析研究指13出，橫切口下腹壁肌肉易與前后筋膜粘連，層次不清，子宮下段暴露困難，增加二次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)腹壁橫切口產(chǎn)婦發(fā)生不同程度盆腹腔粘連的比例較高，與張艷[14]、王艷琴等[15]研究報道相符。提示臨床應綜合考慮多種因素，首次剖宮產(chǎn)宜選擇腹壁縱切口，避免為追求美觀而選擇橫切口。

3.3 羊水污染

本研究發(fā)現(xiàn)，羊水污染是盆腹腔粘連的危險因素，羊水污染產(chǎn)婦發(fā)生盆腹腔粘連的風險是未發(fā)生羊水污染產(chǎn)婦的3.124倍。相關(guān)性分析顯示，羊水污染程度與盆腹腔粘連程度呈正相關(guān)，提示羊水污染越嚴重，盆腹腔粘連程度越嚴重。這與張蓓[16]研究報道一致。羊水污染可引起腹腔、盆腔內(nèi)炎癥反應，白細胞、炎癥因子聚集，造成腹膜纖維蛋白沉積，進而引起子宮腹膜粘連。剖宮產(chǎn)術(shù)中可采用甲硝唑術(shù)中沖洗，盡可能減輕感染和術(shù)后粘連[17]。

3.4子宮切口撕裂

本研究發(fā)現(xiàn)子宮切口撕裂是盆腹腔粘連的危險因素。這與陳小玲等[18]報道相符。子宮切口撕裂是剖宮產(chǎn)的常見并發(fā)癥，通常為子宮切口側(cè)角撕裂延長、瘢痕子宮形成、過緊過密縫扎止血導致子宮愈合不良，引起的出血、血腫等加重盆腹腔粘連。在臨床中，建議根據(jù)產(chǎn)婦子宮切口位置、胎兒大小、胎方位等判斷危險因素，進行針對性預防。

3.5 腹膜縫合

是否進行腹膜縫合一直是臨床爭議問題。由于腹膜具有再生及自我修復功能，在剖宮產(chǎn)stark術(shù)式中，通常采取不縫合膀胱腹膜折返處與腹膜、將大網(wǎng)膜拉至子宮切口處的方式。但更多研究認為，手術(shù)粘連是多種因素共同作用，盡管不縫合腹膜能減輕腹膜異物反應、減少組織缺血壞死和纖維沉積，但腹膜牽拉也會造成機械性損傷，且腹膜返折覆蓋子宮切口不全。劉瓊等[19]研究認為，不縫合腹膜更易導致大網(wǎng)膜、腹膜及子宮相互粘連，解剖層次不清，給二次開腹帶來困難。本研究發(fā)現(xiàn)，腹膜未縫合產(chǎn)婦發(fā)生盆腹腔粘連的風險是腹膜縫合產(chǎn)婦的1.459倍。專家共識推薦腹膜縫合采用連續(xù)單純縫合，針距不宜過大，可減少腹膜張力[20]。

綜上所述，首次剖宮產(chǎn)間隔時間、腹壁切口方向、羊水污染程度、子宮切口撕裂、是否腹膜縫合與二次剖宮產(chǎn)手術(shù)盆腹腔粘連程度有一定關(guān)聯(lián)。臨床醫(yī)師在指導產(chǎn)婦合理選擇二胎備孕時機同時，對首次為剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦，要合理選擇剖宮產(chǎn)術(shù)式，宜選擇腹壁縱切口、腹膜縫合，盡量避免羊水污染、子宮切口撕裂，盡可能減輕盆腹腔粘連并發(fā)癥，降低再次剖宮產(chǎn)難度。